Содержание занятия

а) Разбор больного с неосложенной варикозной болезнью. Курирующий слушатель докладывает в палате жалобы, анамнез и настоящее состояние больного. Обращается внимание на профессию пациента. В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов. Необходимо акцентировать внимание студентов на том, что полно собранный анамнез облегчает дифференциальную диагностику. Расширение вен с детского возраста позволяет высказать в пользу какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия артериовенозных свищей если развитию варикоза предшествовал отек конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен. Анализируя анамнестические данные, куратор должен отметить связь начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью, родами, оценить фактор наследственности. После этого одному из слушателей предлагается перечислить основные предрасполагающие и производящие факторы, играющие существенную роль в происхождении варикозной болезни. Слушатели должны выделить основные патофизиологические гемодинамические механизмы, ведущие к развитию гипертензии в поверхностной венозной системе нижней конечности:

1) затруднение оттока крови из венозного русла нижней конечности;

2) сброс крови из артериальной системы в поверхностные вены по артериовенозным коммуникациям;

3) сброс крови из глубоких вен в поверхностные. При разборе объективного состояния больного особое внимание обращается на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра:

а) осмотр конечности производится в положении больного лежа, стоя или ходьбе. Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обеих ног на различных уровнях;

б) определяется топография варикозно расширенных вен (по ходу большой или малой подкожной вен, сочетанное поражение), устанавливается степень расширения и его тип (магистральный, рассыпной);

в) отмечается локализация и характер трофических нарушений;

г) проводится аускультация области венозных узлов с целью выявления сосудистых шумов, свидетельствующих о наличии артериовенозных свищей;

д) пальпаторным исследованием определяется наличие болезненности и уплотнения по ходу вен;

е) исследуется артериальная пульсация для выявления сопутствующих заболеваний артерий, чем в ряде случаев может быть объяснен болевой синдром.

Слушатели должны усвоить, что наиболее часто варикозное расширение вен встречается в системе большой подкожной вены, реже - в системе малой подкожной вены или в обеих системах. В процессе осмотра больного слушатели проводят специальные пробы и оценивают их результаты:

а) проба Броди-Троянова-Тренделенбурга;

б) "кашлевой" симптом Гаккенбруха;

в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя бинтами);

г) пробы Дельбе-Пертеса и Мейо"Претта.

В последующем методе опроса разбираются различные методы лечения варикозной болезни. Подчеркивается паллиативность консервативных методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается внимание на возможность осложенией со стороны глубоких вен нижних конечностей. Формулируется основное и абсолютное показание к этому методу лечения (дополняет оперативный и применяется с косметической целью после осуществления разобщения поверхностных и глубоких вен). Кратко освещается метод эндо- и перивазальной электрокоагуляции. При разборе оперативных методов лечения подробно останавливаются на операциях Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка, Маделунга-Нарата, Лийтона, Коккета, Клаппа-Соколова, технике коррекции клапанов с помощью каркасной спирали. Студентами определяется вид обезболивания, объем оперативного вмешательства и план послеоперационного ведения конкретного больного.

б) Разбор больного с осложненной варикозной болезнью.

Куратор докладывает анамнез больного, обращая внимание на длительность поражения поверхностных вен и локализацию трофических нарушений и язв на конечности. В ходе короткой дискуссии следует остановиться на частных клинических формах заболевания и на конкретном примере показать студентам более неблагоприятное в прогностическом плане течение варикозной болезни с преобладанием низкого вено-венозного сброса по сравнению с больными, у которых преобладает высокий вено-венозный сброс. Слушатели должны объяснить причину этого несоответствия. Разбирается патогенез образования язв. Внимание студентов обращается на нарушения гемодинамики в области медиальной лодыжки, т.е. там, где обычно располагаются трофические нарушения. Студенты должны обосновать показания к проведению специальных методов исследования. Особое внимание уделяется методике флебографии. Оцениваются возможности и значение дистальной восходящей, тазовой и ретроградной бедренной флебографии. Выделяются основные ангиографические признаки варикозной болезни. Обращается внимание на значение выявления функциональной клапанной недостаточности глубоких вен, т.к. возможна оперативная коррекция таких нарушений. Далее куратор демонстрирует флебограммы больного и с учетом ангиографических данных формулирует полный клинический диагноз и показания к операции. Касаясь вопроса о лечении язв, следует провести мысль, что сами по себе местные консервативные методы лечения дают лишь временный эффект. Поэтому необходимо стремиться к ликвидации гемодинамической причины данного осложнения. Необходимо остановиться на консервативном лечении, сроках выполнения операции и на деталях оперативной техники при наличии трофических нарушений (субфасциальной перевязке перфорантных вен). В заключении один из слушателей обосновывает тактику лечения курируемого больного.

в) Разбор больного с острым тромбофлебитом поверхностных вен.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечая сроки появления первых симптомов заболевания и их динамику. Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраженного отека конечности, а если последний имеется, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. Одного из студентов просят сформулировать тактику ведения больного с данным осложнением. Студенты должны усвоить, что консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени. При переходе воспалительного процесса на бедро необходимо ставить вопрос об эффективном оперативном вмешательстве. Наиболее часто выполняются операции Троянова-Тренделенбурга, которая предотвращает переход тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное соустье. Куратор обосновывает метод лечения больного, подробно останавливаясь на консервативных лечебных мероприятиях.

г) Разбор больного с посттромботической болезнью.

Куратор сообщает анамнез больного, акцентируя внимание на перенесенном в прошлом остром тромбозе глубоких вен нижних ко­нечностей и на изменении со временем у пациента клинических проявлений заболевания (наличие отека, увеличение конечности в объеме, варикозное расширение поверхностных вен, трофические нарушения, ощущение распирания, повышенная утомляемость конечности, судороги). Один из студентов приводит краткие сведения по этиологии и патогенезу заболевания. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что острая закупорка вены редко вызывает хроническую непроходимость ее. Чаще процесс завершается реканализацией вены с восстановлением кровотока по сосуду. Однако при этом разрушаются клапаны глубоких и поверхностных вен, что приводит к ретроградному движению крови по ним. Особенные выраженные циркуляторные нарушения отмечаются на уровне голени. Во время осмотра следует обратить внимание на наличие варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка, что указывает на вторичный характер варикоза, связанного с патологией магистральных вен нижней конечности и таза. Участникам предлагается провести дифференциальный диагноз с варикозной болезнью и венозными дисплазиями. Слушатели должны обосновать необходимость проведения ангиографического исследования, наметить его план и после просмотра снимков оценить результаты. Преподаватель, обобщая сказанное, подчеркивает, что флебография позволяет не только правильно поставить диагноз, но и выявить все патологические изменения со стороны глубоких, поверхностных и перфорирующих вен, что необходимо для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Основными флебографическими признаками посттромботической болезни являются: реканализация или окклюзия вен в сочетании с недостаточностью перфорантов на всех уровнях голени. Далее слушатели формулируют основной диагноз с учетом формы заболевания (отечная, отечно-варикозная, варикозно-трофическая и трофическая), характера поражения (окклюзионный, реканализованный, смешанный тип), локализация поражения (берцово-бедренный сегмент, подвздошный, синдром нижней полой вены и др.), показания к операции, ее объем. При этом слушатели совместно с преподавателем разбирают основные виды оперативных вмешательств (операция Пальма, обходное шунтирование магистральных вен, перевязка перфорирующих вен голени и устий большой и малой подкожных вен, радикальная венэктомия). Следует обратить внимание на паллиативный характер всех этих вмешательств. Куратор разбирает ход операции и характеризует течение послеоперационного периода у курируемого больного.