Клиника и диагностика перфорации язвы

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость).

В клинической картине выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.

Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику.

Внезапно появляется чрезвычайно сильная, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается.

Больной занимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Пальпация живота выявляет:

- «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки, живот несколько втянут, не участвует в акте дыхания, характерен симптом Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера – тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости.

Может определяться френикус-симптом – выраженная боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва.

Лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные.

Пульс редкий, брадикардия, которая является рефлекторной, дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.

Период мнимого благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:

- боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;

- появляется состояние эйфории различной степени выраженности;

- сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости;

- язык и губы сухие;

- брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;

- артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.

Период мнимого благополучия продолжается 8-12 ч и сменяется клиникой перитонита.

Перитонит – третья стадия типичной перфорации язв желудка и 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:

- появляется тошнота, резко выраженная сухость во рту, икота, жажда, возможна рвота;

- больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;

- кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;

- черты лица заостряются, глаза запавшие («Лицо Гиппократа»);

- язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;

- живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;

- пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии возможно развитие коллапса;

- дыхание поверхностное, частое;

- диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.

Лабораторные и инструментальные данные.

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: возможна незначительная протеинурия.

3. Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина и АлАТ, возможно увеличение уровня гамма- и бета- глобулинов.

4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.

5. ЭКГ – диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала SТ книзу от изолинии, экстрасистолия.

6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.

7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной полости при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.