V. Status praesens

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Мансурова Галина Абдукаримовна
Возраст: 56 год (19.09.1959)
Пол: женский
Место жительства: Астана
Дата поступления в стационар:04.09.2015 г. в 10:05.

Диагноз направившего лечебного учреждения: Реактивный артрит, активный II

Клинический диагноз: Реактивный артрит с поражением коленых суставов, активный II, НФС II

II. ЖАЛОБЫ

В момент поступления пациент предъявляет жалобы на общую слабость, боль в коленных суставах, больше справа, припухлость, покраснение сустава, ограничение движений в коленном суставе справа, утреннюю скованность в течение 2х часов, повышение t ° тела.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с сентября 1998года, когда появились боли в суставах стоп. Спустя полгода стали болеть и коленные суставы и появились легкая отечность суставов стоп. Еще через полгода появились отечность коленных суставов и утренняя скованность. Обратилась к врачу, был выставлен диагноз – Реактивный артрит. Было проведено лечение. В 2002 году находилась в санатории, где проведено лечение: массаж, лечебная физкультура. После чего отмечает значительное улучшение. Около 2 недели назад усилились боли, когда появились вышеуказанные жалобы. Данное заболевание связывает с перенесеннной кишечной инфекций. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства и была госпитализирована в ЖД больницу в ревматологическое отделение.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родилась 19.09.1959г.Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ. Из заболеваний отмечает у себя наличие артериальной гипертензии. В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности 3, трое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые. Гемотрансфузий не производилось. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 65кг. Температура тела 37,8^oС.

Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледно-розовая, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаянны с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система. При пальпации умеренно болезненны коленные суставы. Ограничение активных и пассивных движений в коленном суставах. Хруст при движении. Отмечается припухлость. Умеренной атрофии регионарных мышц.

Система органов дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 24 в минуту.

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации

безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс – 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в 1 мин. Шумов нет.
АД – 110/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезнен в эпигастральной зоне.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу

Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см

пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит;

поперечно-ободочная кишка гладкая, подвижная, безболезненна.Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, с-мы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.

Стул ежедневный, оформленный, цвет кала обычный без патологических примесей.

Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов, отечность кожи не определяются. Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.