Предварительный диагноз

На основании жалоб больной: Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приеме жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам.Чаще к жирной пище возникает отвращение.На обильную постоянную саливацию. Чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна,частую головную боль,имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера,возникающего после дневного сна, физической либо умственной работы,так же при резких колебаниях атмосферного давления. Из анамнеза заболевания: болеет с 1992 года,когда после приема жирной, жареной,острой пищи, алкогольных напитков,в небольших количествах,стала ощущать тошноту,усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В начале августе появились резкие боли в верхней половине живота,приступообразного характера,сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры до 37,3 С. Обратилась в стационар.Потом выписалась с положительной динамикой.Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание,постоянная боль в эпигастрии. В последних числах августа подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер,присоединилась усиленная саливация,отрыжка,боли локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер,резко снизился аппетит. Результатов объективного исследования: при пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный. Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагоностическое заключение:Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма.Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лабораторно-инструментальное исследование.

План обследования

Лабораторная диагностика

• ОАК
• ОАМ
• БХА
• Копрограмма
• Исследование свертывающей системы крови

Инструментальная диагностика

• Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
• Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
• ЭКГ

Общий анализ крови

Эритроциты 2,93 х 10¹²/л (3,5-5,0)

Гемоглобин 111 г/л (120-170)

Тромбоциты 162 х 10⁹/л (150-400)

Лейкоциты 14,6 х 10⁹/л (4,1-9,0)

Лимфоциты 32,7% (19-37)

Гематокрит 31,4% (31-50)

СОЭ -25 мм/час (2-15 мм/час)

Лейкоцитоз - указывает на наличие воспалительного заболевания.

ОАМ

Цвет - светло желтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1021

Прозрачность - нет

Белок - нет

Биохимический анализ крови

Общий белок 65,1 г/л (60-80)

АЛТ 78 ме/л (0-55)

АСТ 88 ме/л (5-34)

Билирубин прямой 24,3 мкмоль/л (0-8,6)

Билирубин общий 38,6 мкмоль/л (3,4-20,5)

Мочевина 7,5 ммоль/л (2,5-9,2)

Глюкоза 4,73 мкмоль/л (3,9-6,0)

Креатинин 0,093 ммоль/л (0,044- 0,088 ммоль /л)

Щелочная фосфотаза – 2,4ммоль/час/л. (N= 1-3ммол/час/л)

СРБ - ++

Содержание АЛТ, АСТ, фракций билирубина, амилазы в крови выше нормы.

Анализ кала

Консистенция – мягкая

Форма – неоформленный

Запах – специфический

Цвет – темно –коричневый

Реакция на скрытую кровь – положительный

Исследование свертывающей системы крови

Толерантность плазы к гепарину – 7 мин

Рекальцинация плазмы – 15 «W16”

Протромбиновое время – 105

Фибринолитическая активность – 3 часа

Общий фибриноген – 2,6г/л

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Свободный газ не выявлен.

Ультразвуковое исследование

Желчный пузырь.

Неправильной формы. Размеры 5,5 х 1,5 см. Толщина стенок 0,3-0,4 см
В просвете камней нет.

Печень.

Умеренно увеличена. Контуры четкие, неровные. Нижний край печени закруглен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Паренхима печени зерʜᴎϲтой структуры, диффузно повышенной эхогенности, без очаговых изменений. Внутрипеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок печени обеднен.

Поджелудочная железа.

Умеренно увеличена. С нечеткими границами, неровными контурами. Повышенной эхогенности.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд.в мин, нормальное положение электрической оси.