Кровь на HBsAg, АТ к гепатиту С, RW, ЦМВ, ВИЧ, токсоплазмоз от 21.04.14 – отр

Выписка из истории болезни №8074

Чулкова Любовь Игоревна, 20.10.2011г.р.

Место жительства: г.Калининград, пер. Воздушный, 7-8.

ДИАГНОЗ: Нефробластома правой почки, мтс в легкие, IVст.

Мукозит.

ОРВИ.

Группа крови: AB(1V) Rh(+) с (малое) – есть.

Находится на лечении в отделении онкологии/гематологии ДОБ г. Калининграда с 18.04.14 по 27.04.14

Последняя госпитализация с 03.09.14 по 06.09.14

За день до госпитализации родители заметили ассиметрию живота и образование в нем. На УЗИ эхо признаки опухоли правой почки. Направлена по экстенным показаниям на обследование и лечение в отделение онкологии.

При поступлении состояние средней тяжести, активная. За день до госпитализации лихорадила, появился кашель, осматривалась пульмонологом, назначено лечение. Аппетит удовлетворительный. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые чистые, бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Периферические л/у не увеличены. Кашель редкий, влажный. Фебрильно лихорадит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, чдд-24 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, чсс-98 в мин, АД-85/45мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме, ассиметричный. В правой половине живота (до малого таза) пальпируется образование больших размеров, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Проведено обследование:

ОАК: Гб-114г/л, Эр-4,00т/л, рет-8пром, Тр-356г/л, Л-12,2г/л, э-1, п-1, с-62, л-35, м-1, СОЭ-49мм/ч, свертываемость – 4мин 15сек.

Б/Х ан.крови: сахар-4,7мм/л, билирубин-3,3мкм/л, белок-58г/л, альбумин-41г/л, К-4,9мм/л, Иа-139мм/л, Са-1,28мм/л, мочевина-2,7мм/л, креатинин-42мкм/л, АЛТ-9U/l, АСТ-28U/l, фибриноген-6,4г/л, протромбин-77%, мочевая кислота-165ммоль/л, железо-3,4мкм/л, ферритин-70,2нг/мл, ЛДГ-1-40Ul, ЩФ-633U/l, СРБ-12,4нг/л.

АФП-0,1МЕ/мл, ХГЧ-1,8мМЕ/мл.

ОАМ – без патологии.

Соскоб на э/б – отр.

Копрограмма: перевар кл-ка(++), неперевар кл-ка(++), грибы(++), детрит(++), я/г, простейшие - не обнаружены.

Кровь на HBsAg, АТ к гепатиту С, RW, ЦМВ, ВИЧ, токсоплазмоз от 21.04.14 – отр.

Кровь на ВПГ: IgG 1:3200.

ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение эос. Феномен укорочения PQ-интервала. Нарушение процессов реполяризации.

ЭХО КГ: в средне-верхушечном отделе ЛЖ пристеночная хорда. Вариант эхографической нормы. Умеренная регургитация на ТК.

УЗИ: печень, селезенка, п/железа – без патологии, ж/пузырь-1,1см, деформирован в области шейки, стенки уплотнены; мезентериальные л/у и л/у верхнего средостения не увеличены.

Правая почка смещена опухолевой тканью с нечетким контуром, паренхима замещена опухолевой тканью, члс расширена, мочеточник не лоцируется: левая почка-7,2см, паренхима изоэхогенная, однородная, члс, мочеточник не расширены.

В правой половине забрюшинного пространства определяется новообразование, исходящее из правой почки, состоящее из двух узлов размерами 10-7,5-7,5см и 4,5см в диаметре. Образование с ровным контуром, средней эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с мелкими жидкостными включениями. При ЦДК в образовании активный кровоток периферического типа. УЗ-признаки новообразования забрюшинного пространства, вероятнее всего нефробластомы правой почки. Мезентериальные л/у 0,9-1,2см, неоднородной эхоструктуры за счет участков повышенной эхогенности. Л/у верхнего средостения не выявляются.

КТ органов грудной клетки от 21.04.14: при МСКТ органов грудной клетки справа на верхушен и слева в S6 иS10 имеются поствоспалительные фиброзные измененич. Очаговые изменения прослеживаются справа в S4, S5, S8, S9 и слева в S4, S5, S9 размером от 2,0 до 7,0мм, легочная ткань вокруг не изменена. Очаговым мтс изменения легких. Поствоспалительные изменения легких.

МРТ брюшной полости с КУ: объемное образование области правой почки (нефробластома) 88,6-78,6-81,8мм и 46,4-45,7-46,7см с четкими контурами, неоднородной эхоструктуры, соединяющееся между собой в области переднего отдела. После в/в введения контраста, отмечается слабое, неоднородное накопление в области образования.

Миелограмма от 23.04.14: количество миелокариоцитов – 75г/л, костно-мозговой пунктат клеточный. Все ростки кроветворения сохранены. Отшнуровка тромбоцитов не нарушена.

С 24.04.14 начат предоперационный курс ПХТ по протоколу SIOP 93-01:

винкристин-0,84мг 1 нед;

дактиномицин-195мкг №3 1 нед;

доксорубицин-28мг 1 нед.

Сопроводительная терапия: зофран, ингаляции с лазолваном, цефтриаксон.

ОАК от 24.04.14: Гб-136г/л, Эр-4,89т/д, Л-10,3г/л, э-2, п-2, с-58, л-36, м-2.

Обследована в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, пункционная биопсия новообразования не проведена из-за наслоения ОРВИ, рекомендовано продолжить предоперациооный курс ПХТ по протоколу лечения нефробластом IVст.

При поступлении 06.05.14 состояние тяжелое по заболеванию, самочувствие неплохое. Эмоциональный тонус удовлетворительный. Аппетит снижен. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Не лихорадит. Кашель сухой. Кожа и слизистые чистые, бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание одинаково проводится с двух сторон, хрипов нет, чдд-24 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, чсс-104 в мин, АД-95/55мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, новообразование пальпируется в правом подреберье, уменьшилось в размерах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

Проведено обследование: ОАК: Гб-119г/л, Эр-4,23т/л, рет-12пром, Л-4,9г/л, Тр-240г/л, э-1, п-1, с-34, л-59, м-5, СОЭ-17мм/ч.

БАК: сахар-4,5мм/л, билирубин-6,0мкм/л, белок-62г/л, альбумин-46г/л, К-4,9мм/л, Иа-143мм/л, Са-1,3мм/л, ЛДГ-793Ul, мочевина-3,9мм/л, креатинин-39мкм/л, АЛТ-30U/l, АСТ-42U/l, ЩФ-324U/l, СРБ-0,3мг/л, фибирноген-3,45г/л, протромбин-81%, мочевая к-та-214,2мкм/л.

ОАМ – без патологии.

Соскоб на э/б – отр.

Копрограмма: перевар кл-ка(+), неперевар кл-ка(++), крахмал внеклеточно(++), грибы(++), детрит(+), я/г, простейшие – не обнаружены.

ЭКГ: ритм синусовый, эос вертикальная, феномен укорочения PQ-интервала.

ЭХО КГ: в средне-верхушечном отделе ЛЖ диагональная хорда. Исследование на фоне тахикардии. Гемодинамических нарушений нет. Камеры сердца не расширены.

УЗИ: печень, п/железа – без патологии; ж/пузырь-1,6см, деформирован в области шейки, стенки уплотнены; селезенка умеренно увеличена 9,0-2,5см; в воротах печени группа л/у средней эхогенности, однородной эхоструктуры 0,9см, 1,2см, 1,4см; левая почка - 9,2см, паренхима изоэхогенная, однородная, правая почка – контуры не прослеживаются, паренхима среднего и нижнего сегмента замещена опухолевой тканью. В правой половине забрюшинного пространства определяется овоидное образование, состоящее из двух узлов, однородной эхоструктуры, средней эхогенности 8,2-4,5см, исходящее из правой почки. При ЦДК в образовании активный кровоток периферического типа.

С 08.05.14 продолжен предоперационный курс ПХТ по протоколу SIOP 93-01:

винкристин-0,84мг 2, 3, 4, 5, 6 нед;

дактиномицин-600мкг 3 нед;

доксорубицин-28мг 5 нед.

Сопроводительная терапия: бисептол, зофран, ингаляции с лазолваном, беродуалом, пульмикортом, супрастин, флуконазол.

Осмотрена хирургом 07.05.14: хирургической патологии, кроме основного заболевания, не найдено.

Осмотрена ЛОР-врачом 08.05.14: ЛОР-органы – без патологии.

Осмотрена неврологом 12.05.14: неврологической патологии не выявлено.

Осмотрена окулистом 12.05.14: здорова.

Осмотрена кардиологом 03.06.14: данных за патологию со стороны ССС нет.

УЗИ от 06.06.14: печень, селезенка, п/железа – без патологии; ж/пузырь-1,7см, деформирован в области шейки. В воротах печени несколько л/у до 1,3см. Мезентериальные л/у не увеличены.

Правая почка 10,1-3,5см, левая почка 8,2см, паренхима члс разделена на ½ колонкой Бертини. В среднем сегменте правой почки определяется тканевое овоидное новообразование с ровным контуром, сниженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры 5,9-3,6-4,2см. При ЦДК в образовании кровоток неактивный, преимущественно по периферии.

ЭКГ:

ОАК от 11.06.14: Гб-109г/л, Эр-4,18т/л, Тр-333г/л, Л-3,5г/л, э-2, п-3, с-24, л-64, м-4, СОЭ-24мм/ч.

БАК от 11.06.14: сахар-5,1мм/л, билирубин-2,6мкм/л, белок-56г/л, альбумин-42г/л, К-4,3мм/л, Иа-136мм/л, Са-1,2мм/л, ЛДГ-494Ul, мочевина-2,9мм/л, креатинин-35мкм/л, АЛТ-22U/l, АСТ-32U/l, ЩФ-156U/l, СРБ-10,4мг/л, фибирноген-5,4г/л, протромбин-82%, мочевая к-та-282,5мкм/л.

ОАМ – без патологии.

ЭКГ: синусовый ритм, на фоне беспокойства тахикардия до 139 в мин. Вертикальная эос. В динамике несколько ухудшились метаболические процессы.

Кал на «Д2 группу от 11.06.14 – отр.

Мазок из зева и носа на BL от -11.06.14 – отр.

Направляется на обследование и лечение в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина.

Карантина нет.

16.06.14 направлена на оперативное лечение в НИИ ДОГ, оперативное лечение отложено из-за ОРВИ до выздоровления. До настоящего времени в НИИ ДОГ не обращались, специфическое лечение не проводилось.

При поступлении 03.09.14 состояние тяжелое, самочувствие страдает. Эмоциональный тонус снижен. Фебрильно лихорадит Катаральных явлений нет. Аппетит сохранен. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые чистые, бледные, геморрагического синдрома нет, выражен мраморный рисунок. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание одинаково проводится с двух сторон, хрипов нет, чдд-40 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, чсс-128 в мин, АД-100/55мм.рт.ст. Живот резко увеличен в размере, безболезненный, новообразование пальпируется в малом тазу. Печень пропальпировать не удалось, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Проведено обследование: ОАК: Гб-92г/л, Эр-3,39т/л, рет-3пром, Л-11,2г/л, Тр-482г/л, э-1, п-2, с-58, л-35, м-4, СОЭ-60мм/ч.

БАК: сахар-4,1мм/л, билирубин-2,6мкм/л, белок-61г/л, альбумин-32г/л, К-5,2мм/л, Иа-136мм/л, Са-1,27мм/л, ЛДГ-1588Ul, мочевина-4,8мм/л, креатинин-27мкм/л, АЛТ-16U/l, АСТ-27U/l, ЩФ-157U/l, СРБ-114,4мг/л, фибирноген-4,1г/л, протромбин-92%, мочевая к-та-126,1мкм/л, железо-2,2мкм/л, ферритин-99,3нг/мл.

ОАМ – без патологии.

Соскоб на э/б – отр.

Копрограмма: неперевар кл-ка(+), крахмал внеклеточно(++), детрит(++), я/г, простейшие – не обнаружены.

ЭКГ: ритм синусовый, чсс-142-150 в мин, эос вертикальная, нарушение процессов реполяризации..

ЭХО КГ: в ЛЖ диагональная хорда. Патологии не выявлено

УЗИ: печень, п/железа, селезенка – без патологии; ж/пузырь-1,3см, деформирован в области шейки фиксировано, стенки уплотнены; мезентериальные л/у до 0,8см, л/у верхнего средостения не определяются; левая почка – 7,8см, паренхима изоэхогенная, однородная, в проекции правой почки лоцируется новообразование состоящее из нескольких узлов 12,0-8,8-10,6см, при ЦДК в образовании активный кровоток.

R-грамма органов грудной клетки в прямой проекции: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых отделах. Корни слабоструктурны. Синусы свободны. Средостение не изменено.

Проведено лечение: ИТ, цефепим.

Рекомендовано:

1. Рассмотреть вопрос об инвалидности.

Зав. отд. онкологии/гематологии И.В.Гончарова