Инструментальное исследования

ВЫПИСКА

из медицинской карты № 1847 стационарного больного

Фамилия, Имя, Отчество: Байгазинова Л.С

Дата рождения, возраст: 10.03.1964 г.р.

Дата поступления: 04.08.2015г.

Дата выписки: 10.08.2015г.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжение ФК II. Артериальная гипертензия IIIст, риск 4

Жалобы: на умеренные давящие боли за грудиной, возникающие только при малейшей физической нагрузки, слабость, головную боль, головокружение чувство нехватки воздуха.

Anamnesis morbі: Со слов страдает АГ в течение 2х лет. Адаптированное АД 120/70 мм.рт.ст. Максимальное повышение АД до 180/90 мм.рт.ст. Состоит на Д учете по месту жительства. Периодически принимает конкор. Со слов давящие боли беспокоят только при ходьбе примерно 500 метров в течение месяца, последние 3 дня, боли в сердце усилились, периодически начали появляться в покое. Обратилась в ОКЦ, после осмотра была госпитализирована в экстренном порядке. Рекомендовано КАГ в течение 72 часов, больная воздержалась от КАГ, для проведение ВЭМ пробы.

Anamnesis vitae: венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность, аллергия не отягощена. Операция не было. Хроническии бронхит.

St.praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести, обусловлено коронарной патологией. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: верхняя - на уровне 3 межреберья, правая - +0,5 по правому краю грудины, левая +2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80,мм рт ст, Пульс 86 в мин. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий,не увеличен,безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненный. Селезёнка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, б/б. Стул б/о.

Проведено обследование:

ОАК от 04.08.15г: Нв-129 г /л, эритр-4,1*10/12, лейк-8,6*10/9, ЦПК-0,8, СОЭ-30 мм/час.

БАК от 05.08.15г: общий белок-67,7 ммоль/л, мочевина-6,2 ммоль/л, креатинин-60 мкмоль/л, глюкоза-4,8 ммоль/л, общ.билир-14,6 мкмоль/л, АЛТ-22,0, АСТ-18 мкмоль/л, холестерин-5,68 ммоль/л.

ОАМ от 04.08.15г: колич-100 мл, цв-с/ж, относительная плотность-1014, белок-отр, глюкоза-отр, лейкоциты- 8-7-11 в п/з, пл.эпителий-10-8-11в п/з, окс+

ОАМ по Нечипоренко от 06.08.2015г лейкоциты-1,5 х 10*9/л. Эритроциты- 0,25 х 10*9/л

Микрореакция крови 1617 от 04.08.15г- отр.

Тест тропонин от 04.08.15г 16.00 -0,4 ng/mI 20.00 0,3 ng/mI

Коагулограмма: 05.08.2015г: ПТВ – 11,7 в сек, ПТИ – 111,2 %, МНО -0,86, АЧТВ – 36,6 в сек. Коагулограмма: 07.08.2015г: АЧТВ – 32,8 в сек.

Инструментальное исследования

ЭКГ при поступление: ритм синусовый с ЧСС-86 уд в мин. Отрицательный зубец Т в отведениях.V2-V6. ЭКГ в динамике: ритм синусовый с ЧСС-78 уд в мин. Отрицательный зубец Т в отведениях.V2-V6. ЭКГ при выписке; Римт синусовый, правильный.ЧСС 66 в мин.Без отрицательной гемодинамике.

06.08.2015г ВЭМ проба; на ишемию недостоверно отрицательная на 50Вт проба остановлена из-за усталости больной, ишемических критериев не выявлено. ТФН низкая.

ЭхоКГ от 04.08.15г КСР – 3,2 мм, КДР – 4,8 мм, ТЗСЛЖ – 1,2 мм, МЖП-1,2, КДО –108 мл, КСО –41 мл, УО – 67 мл, ФИ – 62%, ЛП-3,9см.. Заключение; Незначительная Гипертрофия стенок ЛЖ.

Проводилось лечение в кордиологические отделение №1: Режим 11 Стол № 10, Глюкоза 5%200,0+КСЕ 7,45% 10,0+MgS0425% 5,0+инсулин 4 ед в/в №2. Аспирин ¼ 1 т х 1 р №6. Омакор 1000мг 1таб 1р в д №3 Гепарин 5 тыс ед 3 р в д №2. Кловикс 75мг 1 т х 1 в д №1.Карвидилол 6,25мг х 1 р в д №4. Пантосан 40мг 1т х 1р утр №6. Кавентон2,0+ NaCI 0,9% 200,0 №3. Атервостерол 10мг х 1т х 1р д №4.

После проведенного лечения состояние улучшилось. Состояние при выписке с улучшением. Боли за грудиной не отмечает. Толерантность к физической нагрузке не снижена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тоны приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. АД в пределах 110/80-120/80 мм.рт.ст. ЧСС 64 в минуту. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Диурез свободный, безболезненный. Больным беседа проводена с диагнозом и его последствием ознокомлен, дальнейшее наблюдение участкового терапевта, кардиолога по месту жительства.

Рекомендовано: