Разговорный язык

Разговорный язык Замечания	Да нет
Имеются ли какие-либо трудности при общении Замечания	Да нет
Имеются ли какие-либо трудности со слухом Замечания	Да нет
Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо________________________ Замечания	Да нет
Есть ли какие-либо нарушения зрения Очки Контактные линзы Замечания	Да нет
Имеются ли какие-либо другие отклонения от нормы Замечания	Да нет

Классификация проблем

Настоящие______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приорететные___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринская динамическая оценка пациента

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Номер палаты___________________________________________________________________

Дата и номер дня в стационаре/ Наименование параметра
Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
Сон (нормальный, нарушенный)
Температура (___оС)
Кожные покровы (без изменений, дефекты, гиперемия, желтушность)
Дыхание, число дыхательных движений в минуту)
Кашель (отсутствует, слабый, сильный)
Мокрота
Одышка
Пульс (уд/мин)
Артериальное давление
Для диабетиков – уровень сахара в крови
Ночной диурез
Прием пищи (самостоятельный, требуется помощь)
Двигательная активность (самостоятельный, требуется помощь, костыли, трость, каталка)
Личная гигиена (самостоятельный, требуется помощь)
Физиологические отправления (стул)
Мочеиспускание
Купание (душ, ванна, частично в постели, подмывание)
Полная независимость

n Оценка риска возникновения пролежней по шкале Нортон. (для лежачих пациентов)

Физическое состояние	Психическое состояние	активность	подвижность	недержание
хорошее 4 балла	активен 4 балла	ходит сам 4 балла	полная 4 балла	нет 4 балла
удовлетвор. 3 балла	апатичный 3 балла	ходит с помощью балла 3	ограничена 3 балла	иногда 3 балла
плохое 2 балла	спутанное сознание 3 балла	сидячий 2 балла	очень ограничена 3 балла	обычно мочи 2 балла
очень плохое 1 балл	ступор 1 балл	лежачий 1 балл	неподвижен 1 балл	мочи и кала 1 балл

n Дневник сестринского наблюдения

День наблюдения	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата
показатели	образец
1. РДА	общий
2. диета
3. жалобы (детализированы)	боли в сердце, одышка, кашель
4. сознание	ясное
5. настроение	пониженное
6. положение в постели	вынужненное Фаулера, на спине
6. сон	тревожный
7. аппетит	снижен
8. гигиена тела	недостаточный объем (конкретно)
9. самоуход	полный
10. дефекация, характер стула	1/3дня, норма
11.мочеиспускание (день/ночь)	5/3, б/б свободное
12. оценка пульса	симметричный, аритмия, 88, напряженный, удовлетво-рительного наполнения
13.АД мм.рт.ст. (+ пульсовое)	180/100 п. 80
14. оценка дыхания	смешанное, ритмичное, средней глубины, 24/мин
15.температура тела (градусы)	37,2
16.осложнения лекарственной терапии	нет