2015-10-13
356
| Разговорный язык Замечания | Да нет |
| Имеются ли какие-либо трудности при общении Замечания | Да нет |
| Имеются ли какие-либо трудности со слухом Замечания | Да нет |
| Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо________________________ Замечания | Да нет |
| Есть ли какие-либо нарушения зрения Очки Контактные линзы Замечания | Да нет |
| Имеются ли какие-либо другие отклонения от нормы Замечания | Да нет |
Классификация проблем
Настоящие______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приорететные___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О.__________________________________________________________________________
Номер палаты___________________________________________________________________
| Дата и номер дня в стационаре/ Наименование параметра | |||||||
| Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) | |||||||
| Сон (нормальный, нарушенный) | |||||||
| Температура (___оС) | |||||||
| Кожные покровы (без изменений, дефекты, гиперемия, желтушность) | |||||||
| Дыхание, число дыхательных движений в минуту) | |||||||
| Кашель (отсутствует, слабый, сильный) | |||||||
| Мокрота | |||||||
| Одышка | |||||||
| Пульс (уд/мин) | |||||||
| Артериальное давление | |||||||
| Для диабетиков – уровень сахара в крови | |||||||
| Ночной диурез | |||||||
| Прием пищи (самостоятельный, требуется помощь) | |||||||
| Двигательная активность (самостоятельный, требуется помощь, костыли, трость, каталка) | |||||||
| Личная гигиена (самостоятельный, требуется помощь) | |||||||
| Физиологические отправления (стул) | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Купание (душ, ванна, частично в постели, подмывание) | |||||||
| Полная независимость |
n Оценка риска возникновения пролежней по шкале Нортон. (для лежачих пациентов)
| Физическое состояние | Психическое состояние | активность | подвижность | недержание |
| хорошее 4 балла | активен 4 балла | ходит сам 4 балла | полная 4 балла | нет 4 балла |
| удовлетвор. 3 балла | апатичный 3 балла | ходит с помощью балла 3 | ограничена 3 балла | иногда 3 балла |
| плохое 2 балла | спутанное сознание 3 балла | сидячий 2 балла | очень ограничена 3 балла | обычно мочи 2 балла |
| очень плохое 1 балл | ступор 1 балл | лежачий 1 балл | неподвижен 1 балл | мочи и кала 1 балл |
n Дневник сестринского наблюдения
| День наблюдения | дата | дата | дата | дата | дата | дата | дата | дата |
| показатели | образец | |||||||
| 1. РДА | общий | |||||||
| 2. диета | ||||||||
| 3. жалобы (детализированы) | боли в сердце, одышка, кашель | |||||||
| 4. сознание | ясное | |||||||
| 5. настроение | пониженное | |||||||
| 6. положение в постели | вынужненное Фаулера, на спине | |||||||
| 6. сон | тревожный | |||||||
| 7. аппетит | снижен | |||||||
| 8. гигиена тела | недостаточный объем (конкретно) | |||||||
| 9. самоуход | полный | |||||||
| 10. дефекация, характер стула | 1/3дня, норма | |||||||
| 11.мочеиспускание (день/ночь) | 5/3, б/б свободное | |||||||
| 12. оценка пульса | симметричный, аритмия, 88, напряженный, удовлетво-рительного наполнения | |||||||
| 13.АД мм.рт.ст. (+ пульсовое) | 180/100 п. 80 | |||||||
| 14. оценка дыхания | смешанное, ритмичное, средней глубины, 24/мин | |||||||
| 15.температура тела (градусы) | 37,2 | |||||||
| 16.осложнения лекарственной терапии | нет |
