Микрореакция 1582 от 29.07.15г отриц

ВЫПИСКА

из медицинской карты № 1807стационарного больного

Фамилия, Имя, Отчество: Исмайлов А.А

Дата рождения, возраст: 02.01.1936 г.р.

Дата поступления: 29.07.2015г.

Дата выписки: 10.08.2015г.

Клинический диагноз: ИБС Первичный заднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка без зубца Q от 29.07.2015г. Артериальная гипертензия III ст Фактор Риска4.

ХСН 1.ФК 2.

Жалобы при поступлении: на давящие, жгучие боли в области сердца, за грудиной в покое, стихающие после введение промедола, потоотделение, общая слабость.

Anamnesis morbі: Со слов пациента в течение нескольких лет страдает артериальной гипертонией. На Д учете не состоит.Лечение принимает не регулярно.Данное ухудшение состояние отмечает сегодня утром 08 часов после физической нагрузки, после чего появились вышеуказанные жалобы, вызвал 103 доставлен в ЦРБ Коксуского района, после осмотра врача направлен в ОКЦ госпитолизирована.

Anamnesis vitae: Туберкулез, гепатит, кож-венерологические заболевания отрицает. Гемотрансфузию отрицает. Аллергию на лекарственные препараты не отмечает. Наследственность не отягощена.

St. praesens: Состояние при поступлении тяжелое, за счет коронарной патологии. Сознание ясное, адекватен. Питание удовлетворительное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возросту. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание свободное, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ЧСС 79 в мин. АД при поступлении 140/80 мм.рт.ст. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Периферических отеков нет

Данные лабораторно-инструментальных исследовании:

ОАК от 29.07.2015г: Нв – 151 г/л, эритроциты – 4,64х10/12/л, Ц/П 0,9, лейкоциты -8,2х10*9/л. СОЭ – 18мм/час.

Тропонин от 29.07.2015г 11.30. 0,3 ng/mI. 20.00-0,0 ng/mI 30.08.15г 08,00-0,0 ng/mI. отриц.

Микрореакция о №1559 отр. 23.07.2015г:

БАК от 29.07.2015г: общии белок 78 г/л. мочевина- 8,3 ммоль/л, креатинин -80,0 ммоль/л, глюкоза8,2 ммоль/л, АЛТ 38е/л АСТ 41 Е/л холестерин 4,58 ммоль/л. Билирубин-16,4 мкмоль/л

ОАМ от 29.07.2015г: кол. 60,0 уд. вес 1050, белок-отр, глюкоза -отр, пл. эпителий – единич в п/з, лейкоциты 5-6-3 в п/з, эритроциты 0 -1 в п/з.

ВИЧ от 03.08.15г отриц.

Гепатит от 29.07.15г отриц.

Микрореакция 1582 от 29.07.15г отриц.

Коагулограмма от 29.07.2015г: ПТВ- 21,2 ПТИ –56,9% МНО –1,7

АЧТВ – 33,1 в сек.

Коагулограмма от 29.07.2015г АЧТВ – н/к

Коагулограмма от 30.07.2015г АЧТВ – 44,0 в сек

Коагулограмма от 01.08.2015г АЧТВ – 28,2 в сек

Коагулограмма от 02.08.2015г АЧТВ – 27,0 в сек

Коагулограмма от 03.08.2015г АЧТВ – 25,6 в сек

Коагулограмма от 05.08.2015г АЧТВ –33,0 в сек

инструментальных исследовании:

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 79 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.

ЭКГ в динамике: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 58 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.

ЭКГ при выписке: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 56 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.

ЭХОКГ от 30.07.2015г: ОА- 2,4см, ЛП- 3,8 см, КДР- 4,4 см, КСР- 3,0см, ДО- 88мл, СО- 35мл, УО- 53мл, ФИ- 60%, ТЗСД- 1,5 мл, МЖП- 2,3 Заключение:Кальцинаты на створках АК АР-2СТ. Гипертрофия стенок ЛЖ.ДДЛЖ по 1типу. Расширение восходящей аорты.Четких зон нарушение локальной сократимости не выявлено.

Коронарография со стентированием ПКА от 29.07.2015г. Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ; протяженный стеноз до (85%) проксимальной трети в месте отхождения ДВ2.Стеноз (99%) устья крупной ДВ.ОВ стеноз (90%) проксимальной трети, (90%) средней трети в местах отхождения крупной ВТК. Стеноз (70%) устья и проксимальной трети крупной ВТК. ПКА окклюзия проксимальной трети (эквивалент устья) дистальное русло не констратируется. Гайд-катетер установлен в устья правой коронарной артерии, коронарный проводник PiIot 50 проведен максимально дистальнее, Предилатация баллоном Spinter Legend 1,5 х 15 мм под давлением 14 атм. При контрольной коронарографии отмечается так же стеноз (70%) средней трети. Имлантирован кобалть-хромовой стент без лекарственного покрытия Pro Kinetik Energy 2,5 Х 22 мм в среднюю треть и лекарственно покрытый стент Xience 3,5 х 15 мм под давлением 18 атм и 12 атм соответственно в течение 15 сек. При контрольной коронарографии хороши ангиографический эффект, просвет артерии полностью восстоновлен.

.Эффективная доза за исследования 1723 Mg 4,28 m3в

Проводилось лечение ОРИТ; Глюкоза 5% 200,0+ КСI7,45% 20,0+ MgS04 25% 10,0+ инсулин 4 ед + кардионат 10,0В/В №1.Глюкоза 5% 250,0+ MgS04 25% 5,0+ инсулин 6 ед + Изокет 5,0,в/в. Бипрол 2,5мг 1т х 1р №2. Пантасан 40мг 1т х1 р в д №2.

Трайкор 145мг 1т №1. Фозиноприл 10мг по1/2 мг №1. Гепарин 20тыс ед +16,0 физ р-р 0,9% 16,0 в/в. Лизорил 10мг ½ 1т х1 р в д №1. Альдарон 100мг 1т х 1р в д №2.Изомиг лонг 20мг №2. Кворекс 75 мг 1т х 1р №2.Корекс 300мг 1т №1.Асстромбин 100мг 1т х 1р в д №2. Арикстра 2,5мг №1.Кораксан 7,5мг 1т х 1р №1.

Проводилось лечение в кордиологические отделение №1: Режим 1 Стол № 10, Аспирин ¼ 1т х 1 №11. Кворекс 75мг 1т х1 р №11. Гепарин 2.5тыс ед х 4,0 п/к10. Карвидилол 6.25мг 1т х1р №11.Пантасан 40мг 1т х 1р в д№11. Изомиг лонг 20мг 1т х2р в д №11.Альдарон 100мг 1т х 1р в д №3. Омакор 1000мг 1т х1 в д№9. Престариум 10 мг по ½ 1т х 1 р №9.

После проведенного лечения антикоагулянтной, кардиотропной, симтоматической терапии состояние улучшилось. Состояние при выписке с улучшением. Боли за грудиной не отмечает. Толерантность к физической нагрузке не снижена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тоны приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. АД в пределах 110/80-120/80 мм.рт.ст. ЧСС 64 в минуту. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Диурез свободный, безболезненный. Больным беседа проводена с диагнозом и его последствием ознокомлен, дальнейшее наблюдение участкового терапевта, кардиолога по месту жительства.

Рекомендовано: