из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

ВЫПИСКА

Көшерме жіберілген ұйымның аттауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

1. Наукастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) Акмагамбетова Жамкен
2. Туған кұні (дата рождения) 01.08.1930год
3. Ұйымнің мекенжайы (домашний адрес) микр. Восток3. дом 17,квартира 53
4. Жұмыс орны мен кәсібі (место работы и род занятий) пенсионерка
5. Кұндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары Даты: а) по амбулатории: заболевания 14.08.2015

Стационарға жіберілуі (направления в стационар)

Б) стационар бойынша: тұсуі (по стационару: поступления) 14.08.2015

Шығуы (выбытие) 18.08.2015

1. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы аскынулар) (полный диагноз основное заболевание, сопутствующие осложнения)

М 17.4 Остеоартроз коленных суставов, НФС IIстепени.

1. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолдаңғандағы, шыққандағы жағдайы (краткий анамнез,диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)

Жалобы: на боли в коленных суставах, ограничение движений.

Аn.morbi: Болеет в течение нескольких месяцев. Резкое ухудшение состояния наступило в августе 2015года. Обратилась за помощью к участковому терапевту, в связи с чем организован стационар на дому.

An.vitae: Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен.Состоит на «Д»учете у терапевта с диагнозом: ИБС. Атеросклероз аорты. АГ2риск2.ХСН.ФК2.Хронический пиелонефрит.

Объективный статус: Т 36,7 Состояние неудовлетворительное. Самочувствие страдает. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев спокоен. Костно суставная система без деформации. Над лёгкими везикулярное дыхание. Сердце тоны ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: Коленные суставы деформированы, болезненные при пальпации, ограничение движений в полном объеме, отека, гиперемии нет.

Обследование:

Общий анализ крови от 14.08.2015 года: Hb– 126г/л, СОЭ 20мм/ч, ЦП – 0,88;

Эр- 3,7 х10* /л, Л – 6,6 х10* /л, ТР – 250 х10*/л, С- 56%, М- 4%,Л- 40%,Э – 0%.

Общий анализ мочи от 14.08.2015года: уд.вес – мало мочи, белок – отр, сахар- нет, Плоский эпителий -2-3, лейкоциты – 2-3.

Биохимический анализ крови от 14.08.2015года: АЛАТ – 95Нм с/л, АСАТ – 77 Нм с/л, билирубин общий 8,8ммоль/л, билирубин прямой – 3,8 ммоль,л;

общий белок – 68 ммоль/л, мочевина – 4,9ммоль/л, креатинин – 110ммоль/л,

холестерин – 5,66ммоль/л, сахар – 4,9ммоль/л.

Ревмопробы от 14.08.2015года: СРБ- (++), АСЛО<200МЕ/л, ревмофактор - отрицательный.

Рентгенография коленных суставов от 17.08.2015года: Заключение: Остеоартроз коленных суставов.

ЭКГ от 14.08.2015года: Ритм синусовый с ЧСС-76в 1мин. Диффузные изменеия миокарда.

1. Емдіқ және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации)

Проведено лечение:

1. Мелбек- 1,5мл в/м №3дня

2. Витамин В6 - 1,0мл в/м № 5дней

3. Феброфид - гель на ночь № 5дней

После проведенного лечения состояние улучшилось, уменьшились боли в коленных суставах.

Рекомендовано:

1. Избегать психоэмоционального стресса.
2. Феброфид - гель на ночь № 5дней

19августа 2015жылғы (года)

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)) Жусупова М.Т.

Заведующий ЦСЗ№2: Асанова К.А.