Выполняемая к моменту освидетельствования работа

КАРТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта ИПР №________к Акту освидетельствования №__________

От «_____» ___________2001 г.

Учреждение государственной службы медико-социальной

экспер­тизы (название)_____________________(№______________)

Фамилия _________________________Имя_____________________

Отчество_________________________

Пол: муж., жен. Дата рождения _____________________________

Адрес постоянного (временного) проживания (подчернуть):

Почтовый индекс____________, город (район) __________________

Село _______________________, улица ________________________,

Телефоны: дом. ____________________, раб. __________________.

Общее образование: (подчеркнуть) не имеет, вспомогательная школа (класс), начальное, неполное среднее, среднее.

Профессиональное образование: (подчеркнуть) профессиональная подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополни­тельное (повышение квалификации).

Профессия (и)_______________________________________________

Специальность (и)___________________________________________

Квалификация (разряд, категория, звания)_____________________

Выполняемая к моменту освидетельствования работа:__________

____________________________________________________________

	Группа инвалидности___________	Причина инвалидности_______
Ограничения жизнедеятельности: Способность: К самообслуживанию (степень 1,2,3) Передвижению (степень 1,2,3) Ориентации (степень 1,2,3) Общению (степень 1,2,3) Обучению (степень 1,2,3) Трудовой деят. (степень 1,2,3) Контроля за своим поведением (степень 1,2,3) (нужное подчеркнуть)	Диагноз БМСЭ: Шифр основного заболевания: _________________________ Шифр тяжести основного заболевания ____________________   Шифр сопутствующего заболевания _____________________

ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

	Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель	Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
Восстановительная терапия
Реконструктивная хирургия
Протезно-ортопедическая помощь
Санаторно-курортное лечение
Технические средства медицинской реабилитации

С программой медицинской реабилитации согласен

____________________________________________

(Ф.И.О.)

ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

	Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель	Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
Профориентация:
Обучение (переобучение)
Содействие трудоустройству
Создание специального рабочего места инвалида
Профессионально-производственная адаптация

С программой профессиональной реабилитации согласен

_________________________________________________

(Ф.И.О.)

ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

	Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель	Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
Информирование и консультирование ОБУЧЕНИЕ: - Персональному уходу - Персональной сохранности - Овладению социальными навыками - Социальной независимости - Социальному общению - Навыкам проведения отдыха и досуга, занятий культурой, спортом и туризмом - Пользованию техническими средствами реабилитации     Содействие в решении личных проблем   Социально-психологическая реабилитация

С программой социальной реабилитации согласен

__________________________________________

(Ф.И.О.)

ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

	Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель	Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
Обеспечение техническими средствами
Адаптационное обучение и психологическая помощь семье

С программой социальной реабилитации согласен

__________________________________________

(Ф.И.О.)

РЕКОМЕНДАЦИИ О ПОКАЗАННЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА

(обвести один из показанных классов условий труда 1, 2, 3.1, 3.2) (обвести один из показанных условий труда 1, 2, 3.1, 3.2)

НАПРЯЖЕННОСТЬ ТРУДА
КЛАСС   1.   2.     3.1   3.2   1.   2. 3.1   3.2     1.   2.   3.1     3.2	ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ НАГРУЗКИ Содержание работы   Без необходимости принятые решений Простые альтернатив­ные задачи по инструкции Сложные задачи с выбором по инструкции Творческая работа   Восприятие сигналов информации Без коррекции действий С коррекцией Аналитическая обработка Оценка большого объема информации   Степень сложности задания Обработка и выполнение Обработка, выполнение, проверка Обработка, выполнение, проверка и контроль Распределение заданий и контроль	КЛАСС   1. 2. 3.1 3.2   1. 2. 3.1 3.2     1. 2. 3.1 3.2     1. 2. 3.1 3.2	СЕНСОРНЫЕ НАГРУЗКИ Длительность сосредоточенного наблюдения 25% смены 25-50% смены 51-75% смены 75% смены   Плотность сигналов свет, звук низкая средняя высокая очень высокая     Число объектов одновременного наблюдения До 5 6-10 11-25 более 25   На слуховой анализатор разборчивости слов, сигналов 100-90 90-70 70-50 меньше 50	КЛАСС   1. 2. 3.1 3.2   1. 2. 3.1 3.2     1. 2. 3.1 3.2   1. 2.   1. 2.	ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗКИ Степень ответственности, значимость ошибки Небольшая Умеренная Выраженная Значительно выраженная   Степень риска за безопасность своей жизни или др. лиц Исключена Исключена Возможна Возможна   МОНОТОННОСТЬ Низкая Средняя Высокая Очень высокая   РЕЖИМ РАБОТЫ Сменность Односменная без ночной Двухсменная без ночной   Продолжительность рабочего дня 6-7 часов 8-9 часов	КЛАСС     1.     2.     3.1   3.2   3.3     1. 2. 3.1 3.2   1. 2. 3.1 3.2	На зрительный анализатор размер объекта различения Более 5 мм 5-1.1 мм более 50% смены 1-0.3 мм до 50% смены менее 0.3 мм до 25% смены 1-0.3 мм более 50% смены менее 0.3 мм до 50% смены менее 0.3 мм более 50% смены   работа с оптическими приборами до 25% смены 25-50% смены 51-75% смены свыше 50% смены   наблюдение за экранами, видеотерминалами до 2 часа в смену 2-3 часа в смену 3-4 часа в смену более 4 часов в смену

РЕКОМЕНДАЦИИ О ПОКАЗАННЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА

(обвести один из показанных классов условий труда 1, 2, 3.1, 3.2) (обвести один из показанных условий труда 1, 2, 3.1, 3.2)

ТЯЖЕСТЬ ТРУДА
КЛАСС   1. 2. 3.1     1. 2. 3.1   1. 2. 3.1   1. 2. 3.1 отс.	ФИЗИЧЕСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА Региональная (преимущественно рук и плечевого пояса) Легкая Средняя Тяжелая   Общая (руки, корпус, ноги) Легкая Средняя Тяжелая   СТЕРЕОТИПНЫЕ РАБОЧИЕ ДВИЖЕНИЯ Локальная нагрузка (мышцы кистей, пальцев рук) Редкая Средняя Частая Региональная нагрузка (мышцы рук и плечевого пояса) Редкая Средняя Частая Фактор отсутствует	КЛАСС     1.   2.     3.1     3.2     1. 2. 3.1 отс.   1. 2. 3.1	СЕНСОРНЫЕ НАГРУЗКИ   РАБОЧАЯ ФАЗА Свободная, удобная, смена позы Периодическое (до 25% смены) нахождение в фиксированной позе Периодическое (до 50% смены нахождение в фиксированной позе, до 25% смены (на корточках, коленях)   МАССА ПОДНИМАЕМОГО И ПЕРЕМЕЩАЕМОГО ГРУЗА ВРУЧНУЮ Постоянно в течение рабочей смены (разовое, кг) 5 муж. (3 жен.) до 15 муж. (до 7 жен.) до 30 муж. (более 7 жен.) фактор отсутствует   СТАТИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА Одной рукой   Легкая Средняя Тяжелая	КЛАСС   1. 2. 3.1   1. 2. 3.1   1. 2. 3.1 отс.   1. 2. 3. отс.   1. 2. 3.	Двумя руками Легкая Средняя Тяжелая С участием мышц корпуса и ног Легкая Средняя Тяжелая   НАКЛОНЫ КОРПУСА   До 50 раз 51-100 раз 101-300 раз фактор отсутствует   ПЕРЕМЕЩЕНИЕ В ПРОСТРАНСТВЕ, КМ До 4 фактор отсутствует   РАБОЧЕЕ МЕСТО   Обычное Специально созданное На дому	КЛАСС
	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (вписать) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________   ВРЕДНОСТЬ ТРУДА (вписать) Вредные вещества ___________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Шум ________________________________________________________ _____________________________________________________________ Вибрация ____________________________________________________ _____________________________________________________________ Аэрозоли ____________________________________________________ _____________________________________________________________ Микроорганизмы ____________________________________________ _____________________________________________________________ Белковые препараты _________________________________________ _____________________________________________________________ Поля (электрические, магнитные) ______________________________ _____________________________________________________________ Инфразвук __________________________________________________ Ультразвук __________________________________________________ Освещенность (естественная, рабочей поверхности, блесткость) _____________________________________________________________ Микроклимат ________________________________________________ _____________________________________________________________ С содержанием ИПР ознакомлен и согласен _______________________ (подпись инвалида) Ф.И.О.   Подпись руководителя учреждения государственной ____________________ службы медико-социальной экспертизы Ф.И.О.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Оценка результатов медицинской реабилитации: Достигнута компенсация частично, полная компенсация, восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть).     Оценка результатов социальной реабилитации: Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания. Интеграции в общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).     Оценка реализации профессиональной реабилитации: Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).   Особые отметки о реализации ИПР: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ «Утверждаю» Руководитель учреждения ______________________ Государственной службы МСЭ (подпись Ф.И.О.) «___» _________________ 20___ г.