Субъективное обследование

ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР

I.Паспортные данные:

1.ФИО________________________________________________________________

2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)

4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) __________________________

_____________________________________________________________________

5Детское учреждение: школа__________ детский сад_______ ясли____________

6.Место работы/ учебы, профессия или должностьродителей

_____________________________________________________________________

7.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)

8.Страховой полис_____________________________________________________

9.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)

10.Врачебный диагноз__________________________________________________

_____________________________________________________________________

11.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка, на руках (для ребенка грудного возраста) (нужное подчеркнуть)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Возможность пациента общаться:

Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).

При нарушении речи указать тип нарушения ______________________________;

Речевая функция по возрасту да/ нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

Слух – не нарушен, снижен, отсутствует (нужное подчеркнуть)

Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть).При нарушении зрения указать степень ______________________ использует очки.

2.Отношение родственников к заболеванию ребенка _____________________

__________________________________________________________________

3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):

а) болен с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев;

б) обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, ________________;

сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);

в) лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);

г) заболевание/последнее обострение началось _______дней назад

д) оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________ (нужное подчеркнуть, дописать);

е) началось со следующих симптомов_____________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ж) куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась______________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

з) эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)

5. Эпиданамнез: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

6. История жизни:

А. Для новорожденных и детей грудного возраста:

а) Ребенок от ___ беременности, ____родов. Беременность запланирована да/ нет. Беременность протекала благоприятно/ физиологически/ на фоне заболеваний матери ____________________ (нужное подчеркнуть).

Роды на _______ неделе беременности, продолжительность ___ часов.

б) При рождении масса _______, рост ________

в)Питание:Прикладывание к груди ____________. Активность сосания __________. Лактация у матери достаточна / недостаточна.(нужное подчеркнуть)

Вид вскармливания сейчас _____________________________________

Введение пищевых добавок: (какие, сколько с какого возраста)

_______________________________________________________________

Введение прикормов: (какие, сколько с какого возраста) ______________

_____________________________________________, ______ раз в день.

Примерное меню ребенка до поступления в больницу _______________

_______________________________________________________________

г) Болезни ребенка в роддоме ______________________________________.

д) Прививки в роддоме: БЦЖ _____________ гепатит _________________.

е) количество зубов ___________, закрытие большого родничка ___________

ж) уход за ребенком: продолжительность прогулок ______________,

частота купаний ______________, массаж ________, гимнастика _______, закаливающие процедуры _______. Ухаживает за ребенком _____________.

з) психологические данные – нервно-психическое развитие ______________

речь ____________________, отношение к игрушкам________________

_________________________________________________________________;

преобладающие эмоции ___________________________________________;

Б. Для детей младшего и старшего возраста.

а) место рождения _______________________проживает на Урале_____ лет;

б) данные о вакцинации ____________________________________________

_________________________________________________________________;

в) имеет хронические заболевания_____________________________________

__________________________________________________________________

туберкулез, вирусный гепатит, вен.заболевания _______________________;

г) травмы, операции ________________________________________________

__________________________________________________________________

В) Для детей всех возрастов:

а) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)________

__________________________________________________________________

б) наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);

в) социальные данные: семья полная/ неполная __________________; работают родители ___________________________________________;

отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)

материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);

г) психологические данные - преобладающие эмоции ________ ___________________________________________;

е) культурные данные:

-особенности питания – _____________________________________________

__________________________________________________________________;

-вредные привычки в семье – курение, алкоголь, наркотики, нет (нужное подчеркнуть);

-гигиенические навыки ___________________________________________;

-увлечения, хобби __________________________________________________

ж)духовные данные семьи – атеисты, верующие (нужное подчеркнуть);

готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________