УДК
НАЗВАНИЕ
(пробел)
А.П. Петров1, В.И.Иванов2
(пробел)
1Юго-Западный государственный университет, Курск, Россия
2 Курский государственный медицинский университет Курск, Россия, е-маil
(пробел)
В статье предлагается …
This article …
(пробел)
Основной текст
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА
Международной молодежной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых
«ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ХИМИИ И ЭКОЛОГИИ»
Фамилия_____________________________
Имя_________________________________
Отчество____________________________
Место работы________________________
Должность __________________________
Ученая степень_______________________
Звание______________________________
Адрес (с почтовым индексом)___________
Контактный телефон__________________
E-mail_______________________________
Тема доклада_________________________
Наименование направления_____________
Необходимые аппаратно-программные
Средства для демонстрации материалов доклада______________________________
Участие: очное ____________ Заочное______________
Формы участия в конференции: очная (пленарный/ секционный доклад); заочная
Реквизиты для оплаты участия в конференции
Квитанция | Получатель: УФК по Курской области ЮЗГУ л/с 20446Х05760 КПП 463201001 ИНН 4629029058 Код ОКТМО 38701000 р/с получателя 40501810138072000001 в: ГРКЦ ГУ банка России по Курской области г.Курск БИК 043807001 Код бюджетной классификации (КБК) 00000000000000000180 Платеж: целевой взнос на соц.поддержку (ВУЗа) (Кафедра фундаментальной химии и химической технологии) Плательщик: __________________________________________________________ Адрес плательщика: ___________________________________________________________ ИНН плательщика: _________ №л/сч. плательщика___________ ______________________ Сумма :________ руб. ___ коп. Сумма оплаты услуг банка:_______ руб. ___ коп Подпись ____________________ Дата: «____» _______ 201 _ г. |
(Убедительная просьба – в Сбербанке России взнос не оплачивать!)