Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на очную форму обучения

Институт/факультет ____________________________________________________________

Направление/специальность _____________________________________________________

на места: (поставить цифры 1, 2, 3 в приоритетном плане поступления)

квота целевого приема, квота приема лиц, имеющих особое право

по общему конкурсу, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

по договору об оказании платных образовательных услуг.

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, ОШ – олимпиада школьников)

Наименование предмета	Количество баллов	ЕГЭ	ОШ	Наименование и номер документа*

* поле не обязательное для заполнения

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам или вступительным испытаниям творческой или профессиональной направленности (указываются предмет и форма вступительного испытания):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Окончил (а) в ______________ году

Общеобразовательное учреждение: _______________________________________________

Образовательное учреждение начального профессионального образования: _____________

_____________________________________________________________________________

Образовательное учреждение среднего профессионального образования: _______________

_____________________________________________________________________________

другое _______________________________________________________________________

Аттестат (диплом): серия _____________________ № _______________________________

В образовательном учреждении изучал(а) иностранный язык _______________________

В общежитии нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).

Высшее профессиональное образование получаю впервые / не впервые ________________

_____________________________________________________________________________

(указать наименование вуза, специальность/направление, год окончания, если образование получаете не впервые)

В настоящее время являюсь студентом (слушателем)________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать наименование образовательного учреждения, направление подготовки / специальность, курс)

При поступлении имею следующие льготы ________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С Правилами приёма в ХГУ им. Н.Ф. Катанова в 2014 г., с копией Устава университета, (копия лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки на право осуществления образовательной деятельности серия ААА №002452, регистрационный № 2339 от 20.12. 2011 г. и приложениями к ней, копией свидетельства о государственной аккредитации Серия ВВ № 000785, регистрационный № 0776 от 13.12.2011 г. и приложениями к нему, правилами внутреннего распорядка ХГУ им. Н.Ф. Катанова, правилами подачи апелляций ознакомлен(а)

______________

(подпись)

Оригинал документа об образовании обязуюсь представить до 16.00 часов:

30.07.2014 льгота, целевой прием ______________

(подпись)

04.08.2014 1 этап зачисления ______________

(подпись)

08.08.2014 2 этап зачисления ______________

(подпись)

15.08.2014г. согласие на зачисление на места по договору с оплатой стоимости обучения и оформление договора с оплатой стоимости обучения ______________

(подпись)

Согласие на обработку персональных данных ____________

(подпись)

Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении и за подлинность документов ____________

(подпись)

Подтверждаю, что не имею диплома бакалавра, диплома специалиста,

диплома магистра ____________

(подпись)

Сообщаю, что подал (а) документы не более, чем в пять вузов и не более чем по 3 специальностям и (или) направлениям подготовки в ХГУ им. Н.Ф. Катанова _____________

(подпись)

Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в ХГУ им. Н.Ф. Катанова ______________

(подпись)

Подтверждаю использование особого права только на данную образовательную программу ______________

(подпись)

Способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение (оригинал документа) ________________________ ____________

(подпись)

Контактные телефоны_____________________

«____»_____________ 2014 г.

________________________________

^{подпись технического секретаря отборочной комиссии}