Аускультация

Выслушивание сердца является наиболее важным физикальным методом исследования сердечно-сосудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны,шумы).

Для правильной оценки аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанным с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга. Митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления 4 ребра, трёхстворчатый- на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3 ребра слева и хряща 5 ребра справа, клапан лёгочного ствола — во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты — посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей.

Вместе с тем выслушивание сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания грудной стенке отдела сердца,в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшей аускультации явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определённой последовательности, соответствующей частоте их поражения: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан лёгочной артерии, трёхстворчатый клапан.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслушивания митрального клапана. Во втором межреберье у правого края грудины (вторая точка аускультации) выслушивается аортальный клапан, во втором межреберье у левого края грудины (третья точка) — клапан лёгочной артерии. У основания мочевидного отростка слева (четвёртая точка) — место выслушивания трёхстворчатого клапана. У места прикрепления 4 ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) так же выслушивается митральный клапан (пятая точка). Точка Боткина — Эрба, шестая точка аускультации (третье межреберье у левого края грудины), служит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

Тоны сердца. У здоровых людей всегда выслушиваются два тона сердца. В образовании 1 тона участвуют три фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный, клапанный, связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть 1 тона образована колебаниями аорты и лёгочной артерии (сосудистый фактор).

2 тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и лёгочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и лёгочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых людей на верхушке сердца слышны громкий 1 тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий 2 тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). 2 тон громче,чем 1 на основании сердца; 2 тон на верхушке сердца и 1 тон на его основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет распознавание 1 и 2 тона при аускультации. Важно помнить, что 1 тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе лёгких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка,сморщивание краёв лёгких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы 1и 2 тона.

Ослабление 1 тона на верхушке и у основания мочевидного отростка обычно связано со следующими причинами: отсутствием периодов замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трёхстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок; повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов; ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счёт ослабления мышечного компонента 1 тона; выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда.

Усиление 1 тона на верхушке сердца наблюдается при увеличении скорости сокращения миокарда, связанном с тахикардией, и при уменьшении диастолического наполнения желудочка, приводящем к более быстрому и энергичному его сокращению и увеличению амплитуды колебания клапана (митральный стеноз, экстрасистолия).

Оценка силы 1 тона проводится на верхушке в сравнении со 2 тоном. 1 тон считается ослабленным, если он по громкости равен 2 или тише него. При поражении миокарда выравнивание 1 тона по громкости со 2 может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создаёт аускультативный феномен, так называемый маятникообразный ритм, наблюдаемый у пациентов с миокардиодистрофией, миокардитами, ишемической болезнью сердца.

2 тон оценивают на основании сердца. В норме здесь он громче 1 тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. Если 2 тон на аорте или на лёгочной артерии равен по громкости 1 или тише его, он считается ослабленным.

В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте 2 тона на аорте либо на лёгочной артерии. Акцент 2 тона на аорте может возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на лёгочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана лёгочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья лёгочной артерии). Акцент 2 тона на лёгочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на лёгочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки лёгочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте 2 тон на лёгочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых людей 2 тон громче на аорте в связи с её уплотнением при атеросклерозе.

Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача как расщепление или даже раздвоение 1 или 2 тона.

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обуславливают появление трёхчленного ритма- «ритма галопа», «ритма перепела».

«Ритм галопа» связан с появлением 3 или 4 тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы. 3 тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а 4 связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трёхчленный ритм с добавочным 3 тоном образует протодиастолический «ритм галопа», а с 4 тоном -пресистолический. «Ритм галопа» обнаруживается лучше у верхушки сердца или в третьем — четвёртом межреберье слева у грудины.

3 тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых людей худощавого сложения в возрасте до 20 лет, а 4 тон у детей -до 6 лет.

Другой разновидностью трёхчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за 2 тоном. Сочетание громкого («хлопающего») 1 тона, 2 тона и «митрального щелчка» образует трёхчленный ритм «ритм перепела». В отличие от раздвоения 2 тона, «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании сердца, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Шумы сердца. При некоторых патологических состояниях, кроме тонов сердца, выслушиваются шумы. Их принято делить на две группы:

1. Интракардиальные — органические и функциональные.

2. Экстракардиальные — перикардиальные, плеврокардиальные.

Интракардиальные органические шумы возникают на почве изменений клапанов или мышцы сердца. При сращении створок клапана происходит сужение отверстия, что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. Сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие, приводя к недостаточности клапана, создающей условия для движения крови в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови через узкое отверстие между не полностью сомкнутыми створками клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови.

К органическим относятся также мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко происходит дилатация полостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум.

Органический шум возникает при несоответствии объёма крови размеру отверстия, через которое она протекает. В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда.

К интракардиальным функциональным шумам относятся: скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, вследствие изменения тонуса папиллярных мышц, появляющиеся в результате не полного смыкания створок клапанов, чаще митрального.

При выслушивании шума необходимо определить: его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства (сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; направление его проведения (за пределы области сердца).

Шумы, появляющиеся в период систолы (между 1 и 2 тонами), называются систолическими, а между 2 и 1 тонами- диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья лёгочной артерии, при недостаточности двустворчатого и трёхстворчатого клапанов, при ряде врождённых пороков сердца. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и лёгочной артерии, при стенозе левого и правого предсердно- желудочковых отверстий.

Шум может быть громким или тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя,лёжа,на боку) и фазы дыхания (на вдохе или выдохе).

По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (decresszendo)? Нарастающим (creszendo)? Нарастающе-убывающим, убывающе-нарастающим, равномерным.

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, только середину-мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диасталы,-протодиастолическим, в середине-мезодиастолическим, в конце- пресистолическим.

По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими.

Для дифференциации органических и функциональных шумов служат определённые признаки. Органические встречаются на фоне других признаков сердечно-сосудистой патологии. Они могут быть как систолическими, та и диастолическими. Органические шумы громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке.

Функциональные шумы, как правило систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на лёгочной артерии. Обычно они нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают при поражении соседних с сердцем органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперёд, надавливании стетоскопом, а иногда определяется пальпаторно.

Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.

При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и подключичной артерии можно выслушать тоны: 1 тон обусловлен напряжением артериально стенки при её расширении, 2 тон проводится с полулунного клапана аорты.

Сосудистые шумы. Во всех случаях исследования сердечно - сосудистой системы методом аускультации принято дополнительно выслушивать некоторые сосуды: сонные и бедренные артерии. При наличии сужений или турбулентного потока крови в указанных сосудах над их проекцией выслушивается сосудистый шум. Так, в эпигастральной области по средней линии тела можно определить шум стеноза чревного ствола. При аускультации

проекции почечных артерий (на 2 см выше пупка и латерально от средней линии тела) выслушивают систолический шум стеноза указанных сосудов, являющийся специфичным признаком вторичной вазоренальной артериальной гипертензии. Выслушивание систолического шума в проекции сонных или бедренных артерий указывает на наличие атеросклеротического их поражения. Часто сосудистые шумы над крупными артериями отражают гемодилюцию (например, при анемии) и повышение скорости кровотока (например, при териотоксикозе).

Измерение артериального давления. Давление в артериальной системе ритмически изменяются, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижается в момент диастолы (диастолическое давление). Систолическое артериальное давление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастолическое давление определяется уровнем сопротивления артериол. Следовательно, величина артериального давления определяется в основном систолическим объёмом крови и периферическим сопротивлением.

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением.

Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса (твёрдый пульс свидетельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное его измерение производится с помощью специальных аппаратов.

В повседневной практике используются непрямые («бескровные») методы измерения артериального давления: пальпаторный, аускультативный и осциллографический.

Пальпаторный метод предложен Рива - Роччи в 1896г. На плечо пациента плотно накладывается манжета сконструированного автором сфигмоманометра, с помощью баллона в неё нагнетается воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии, а затем воздух постепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическому давлению.

В мировой клинической практике распространён простой и доступный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-медицинской академии Н.С. Коротковым в 1905г. Достоинством этого метода является возможность определение уровня как систолического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в неё воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание воздуха проводится быстро до величины, на 20 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят медленно, по 2 мм рт. ст. за 1 с. Показания манометра в момент появления тонов соответствуют уровню систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабеваеет, и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют диастолическому давлению.

Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда. Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда давление в манжете снижается до нуля (у спортсменов, при недостаточности аортального клапана, при малокровии и базедовой болезни).

Для правильного измерения артериального давления необходимы определённые условия. В помещении должно быть достаточно тепло. Пациент должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течении 10-15 мин. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов.

Следует иметь в виду, что в положении лёжа АД обычно на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем в положении сидя. На бедренной артерии систолическое давление на 35-40 мм рт. ст., а диастолическое- на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на плечевой.