Анкета о состоянии здоровья

Достичь, участвуя в тренинге? __________________________________________

__________________________________________

2.__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

3._________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Когда и какой тренинг или мастерскую____________________________________ Вы проходили до этого? _____________________________________ _____________________________________

Я обещаю участвовать в тренинге

Согласно расписанию.

Подпись (Ф.И.О.)

ФАМИЛИЯ, ИМЯ:______________________________________________________________

Задание Основного Курса

Это задание предназначено для того, чтобы поддержать Ваше обязательство участвовать в Основном Курсе на 100%. Как во многом другом в жизни, чем больше Вы вложите в Основной Курс, тем больше Вы получите от него. Опыт показывает, что люди, которые уделили время изучению возможностей и будущих результатов до начала тренинга, получили полные ощущения во время самого тренинга и достигли высоких результатов после тренинга.

У каждого из нас есть свои собственные, уникальные обязательства. И при этом есть некоторые общие, важные для всех области. Эти области перечислены ниже. Многие из нас никак не декларируют свое видение (мечту) в этих областях (или в некоторых из них), которое могло бы направить наши действия на достижение этого видения. Первым шагом на пути к тому, чтобы мечта стала реальностью, является объявление конкретных целей, которые требуют действий согласно нашим обязательствам, и которые не могут осуществляться сами по себе. Если же Вы уже определили цели, мы предлагаем воспользоваться этой возможностью для того, чтобы уточнить их и поставить новые.

В каждой из областей перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы обязуетесь достичь в этой области своей жизни.

СЕМЬЯ / ЛИЧНАЯ ЖИЗНЬ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЕНЬГИ / ФИНАНСЫ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РАБОТА / КАРЬЕРА:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗДОРОВЬЕ / ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОТНОШЕНИЯ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЩЕСТВО:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОТКРЫТИЯ / ТВОРЧЕСТВО/ПУТЕШЕСТВИЯ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНКЕТА ОСНОВНОГО КУРСА

Тренинговый центр «ПУТЬ»

АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

(конфиденциальная информация о состоянии здоровья)

Пожалуйста, дайте подробные ответы на следующие вопросы:

Проходили ли Вы курс психотерапии или медицинского психологического консультирования в прошлом? Если «Да», то когда?	Да Нет
Проходите ли Вы в настоящий момент курс психотерапии?	Да Нет
Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? Если «Да», то когда?	Да Нет
Назначались ли Вам когда-либо ранее или принимаете ли Вы в настоящий момент препараты, влияющие на сознание, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно: мереллил, сонапакс, флуфеназин, лиоген, миренил, модитен, метаферазин, френолон, неулептил, аминазин, наван, терален амитриптиллин, трилафон, радедорм, хлорилотексен, тиорил, либреум, клоназепан, тизерцин, прозак, торазин, галоперидол, карбамазенин, суксилен, ламотриджин, неулептин, препараты лития или другие? Если «Да», то когда и какие?	Да Нет
Был ли Вам когда-либо диагностирован врачом нервный срыв? Если «Да», то когда?	Да Нет
Есть ли у вас какие-либо физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в курсе? Если «да», то какие?	Да Нет
Были ли признаны ограниченно дееспособным? Если «Да», то когда?	Да Нет
Укажите, имеются ли у Вас в настоящее время (или наблюдались ранее) следующие признаки: частые головные боли, боли в области сердца, беспричинная тревога, обмороки/головокружения, нервозность, чувство страха, депрессия, повышение артериального давления, судорожные приступы, плаксивость, приступы удушья, другие нарушения здоровья Если «Да», то какие?	Да Нет
Есть ли у Вас в настоящее время какие-либо из ниже перечисленных заболеваний: Гипертоническая болезнь, невроз, ишемическая болезнь сердца, маниакально-депрессивный психоз, бронхиальная астма, эпилепсия, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет Если «Да», то какие?	Да Нет
Употребляли ли Вы наркотики? Если «Да», то какие?	Да Нет
Беременны ли Вы? Срок беременности: Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос, и срок беременности меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как участвовать в Курсе, и только после этого приняли окончательное решение. Если срок беременности больше 6 месяцев, Вы не можете участвовать в Курсе.	Да Нет

ВНИМАНИЕ! Если Вы положительно ответили на вопросы 1,2,3,4,5 (то есть в настоящий момент Вы проходите курс психотерапии или же проходили в прошлом), мы требуем, чтобы Вы обсудили с Вашим психологом целесообразность Вашего участия в Курсе сейчас.

После консультации с психотерапевтом, пожалуйста, заполните следующее:

Я говорил/а с психотерапевтом (имя психотерапевта) и получил/а его заключение относительно моего участия в Курсе. Мое решение участвовать в этом Курсе принято с учетом его рекомендаций.

Если вы дали положительный ответ на вопрос 6, мы рекомендуем Вам проконсультироваться с лечащим врачом и получить его письменное разрешение до начала Курса.