Диагностические методы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфо­рации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафраг­мы в 80% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Уста­новив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150—200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рен­тгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локали­зуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в слож­ных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с крово­течением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастаю­щий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ана­лизах мочи при перитоните отмечают появление форменных элемен­тов крови,белка и цилиндров.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными яз-пами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную ас­пирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот ме­тод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная ме­ра — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное по­казание к экстренной операции.

Хирургическая тактика

Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жиз­ни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни ослож­нение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с рас­пространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золо­той стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики даль­нейших рецидивов.

Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.

Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.

Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.

(2) Симптомы о.кишечной непроходимости

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

• Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоян­ными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающей­ся непроходимости рвотные массы представлены застойным желу­дочным содержимым. В позднем периоде она становится неукроти­мой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеваритель­ного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходи­мости кишечника.

К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

Видимая перистальтика — признак механической непроходи­мости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успева­ет гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне разду­той петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (сим­птом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходи-мости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется бли­же к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2—3 см ниже пупка по срединной линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её бры­жейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело ин-вагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При перкуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Обнаружение этого симптома ука­зывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, пере­полненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер не­проходимости.

Аускультация живота. Иногда можно уло вить «шум падаю­щей капли» (симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков пере­ливания жидкости в растянутых петлях кишечника. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) ти­шина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишеч­ника.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обя­зательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследова­нием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностичес­кий признак низкой толстокишечной непроходимости, определяе­мый при ректальном исследовании, — атония анального жома и бал-лонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непро­ходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не бо­лее 500 мл воды.

Принято выделять три ста­дии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризую­щаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-элект­ролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реак­ции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание.