на участие в выставке – конкурсе фоторабот, коллажей рисунков

«Оставайся на линии жизни!»,

В рамках широкомасштабной акции Декада «SOS»

Ф.И.О. автора (полностью)______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения, возраст (полных лет) автора работы_______________________________________

Название работы _____________________________________________________________________

Номинация (техника исполнения)_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Домашний адрес и телефон автора работы__________________________________________________ ___________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью)_________________________________________________________________________

Направляющая организация (если такая есть) название полностью___________________________________________________________________________

Дата заполнения заявки________________________________________________________________

Подпись заявителя____________________________________________________________________

Я согласен на обработку и хранение персональных данных, указанных в данной анкете.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие муниципальному учреждению культуры ЗАТО город Заозерск «Центр культуры и библиотечного обслуживания» расположенному по адресу: 184310 г.Заозерск, Мурманская область, ул. Ленинского Комсомола, д.16, на обработку предоставленных мной персональных данных и использования их для обеспечения моего участия городской выставке – конкурсе «Оставайся на линии жизни».

С правилами хранения и утилизации работ ознакомлен (а), обязуюсь забрать по окончании работы выставки в течение 3-х рабочих дней.

«____»____________2017 года ____________ Расшифровка_________________