IX. Клинический диагноз и его обоснование

( Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и формируется диагноз. При этом выделяются основной диагноз (под ним понимают заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику), его осложнения (патологические процессы, развившиеся как следствие основного заболевания) и сопутствующий диагноз (в эту графу вносят все заболевания, которые не имеют общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием)

Основной клинический диагноз

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного

Диагноза _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-__

Сопутствующий диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. Дифференциальный диагноз ( дифференцировать с заболеваниями имеющими сходную клиническую картину) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. Лечение

(Режим больного.

Диета.

Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

Физические методы.

Санаторно-курортное лечение).

Дневник курации больного ( Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения)

XII.ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

1. Клиника начала заболевания.

2. Результаты проведенных исследований.

3. Диагноз.

4. Срок пребывания в стационаре.

5. Проводимое лечение.

6. Динамика состояния больного в результате лечения.

7. Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение.

8. Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение, необходимость продолжения лечения амбулаторно.

XIII.Прогноз Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный).

Дата написания истории болезни _______________ Подпись куратора _______________

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: