на участие в чемпионате и первенстве Мурманской области

По каратэ 19.11.2017

от __________________________________________________________________________

 

№	ФИО	Дата рождения	Возраст (полных лет)	Вес. категория (кг)	Ката	Кю/ Разряд.	Тренер ФИО	Врач

 

К соревнованиям допущено ________________________________________________ человек

(количество прописью)

Врач: ____________________________________ МП /______________________/

(подпись) (фамилия инициалы)

 

Представитель: ____________________________________ /______________________/

(подпись) (фамилия инициалы)

 

Руководитель: ____________________________________ /______________________/

(подпись) (фамилия инициалы)

 

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

О проведении Чемпионата и Первенства Мурманской области

По каратэ (WKF)

Заместитель председателя Комитета

по физической культуре и спорту Н.П. Марковина

Мурманской области

 

 

Директор ГАУМО «Центр спортивной

подготовки» Комитета по физической В.Н. Лебедев

культуре и спорту Мурманской области

 

Начальник отдела СМР и СВД

Комитета по физической культуре и спорту И.А. Цыганкова

Мурманской области

 

 

Заместитель директора ГАУМО «Центр

Спортивной подготовки» Комитета по физической О.Н. Ерохина

культуре и спорту Мурманской области

 

Исполнитель: Р.А. Егорова

 

 

Контактный телефон 8(8152) 45-99-09