Гранулематозное хроническое воспаление

Общее учение о воспалении. Классификация воспаления. Морфологическая характеристика экссудативного воспаления. Продуктивное воспаление. Морфология нарушений иммуногенеза. Клеточные и гуморальные основы иммунного ответа. Патологические состояния иммунной системы. Реакции гиперчувствительности.

 

Воспаление (inflammatio) - это биологический и основной общепатологический процесс. Он имеет защитно-приспособительную функцию, направленную на ликвидацию повреждающего агента и восстановление повреждённой ткани. Несомненно, воспаление существует столь же долго, как и жизнь на Земле. Принято считать, что история учения о воспалении началась с Гиппократа (460-377гг до н.э.). Римский учёный А. Цельс (25г до н.э. - 50г н.э.) выделил основные внешние симптомы воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), жар (calor), боль (dolor). Позже К. Гален прибавил ещё один признак - нарушение функции (functionlaesa). Эти признаки воспаления сегодня принято называть классическими.

Биологический смысл воспаления - отграничение и ликвидация очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также репарация повреждённых тканей. Тот же биологический смысл имеют реакции иммунитета, т.к. конечный результат обоих процессов направлен на избавление организма от патогенных раздражителей. Поэтому между воспалением и иммунитетом существует как прямая, так и обратная связь. Иммунные реакции реализуются через воспаление, а от выраженности иммунного ответа зависит судьба воспалительной реакции. Когда иммунные средства защиты эффективны, воспаление может вообще не развиться.

Существует мнение (В.С. Пауков), что воспаление и иммунитет - единая система защиты организма, состоящая из немедленных неспецифических реакций воспаления и последующих специфических реакций иммунитета. Для выявления антигенов, попавших в организм необходимо сначала фагоцитировать возбудителей, определить их антигенные детерминанты, передать информацию об антигенах иммунокомпетентным клеткам. Только после этого происходит стимуляция иммунной системы. Все эти процессы бывают при воспалении, далее следует изоляция возбудителей и их уничтожение с помощью воспалительных реакций. Эта неспецифическая защита позволяет сдерживать агрессию до развития первичного иммунного ответа (в среднем 10-14 сут.). За это время происходит трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтез плазмоцитами специфических иммуноглобулинов, образование и гиперплазия Т-лимфоцитов и т.п. Лишь после этого реагируют механизмы специфической иммунной защиты, она реализуется также через воспаление в его продуктивную стадию.

Воспаление также зависит от реактивности организма, неотделимой от иммунитета. Реактивность бывает: 1) нормальной - соответствует средней выраженности ответной реакции на данный патогенетический фактор - нормэргическая; 2) пониженной - слабый ответ - гипоэргическая; 3) повышенной - избыточно сильное и быстрое наступление воспалительного процесса - гиперэргическая; 4) практически отсутствующей - анэргическая. Кроме того, воспалительная реакция зависит от возраста (у детей несовершенна, у стариков ослаблена) и имеет наследственные особенности.

Причины воспаления:1) биологические (микробы, вирусы, грибы); 2) физические (высокие и низкие температуры); 3) химические (растворы щелочей, кислот); 4) эндогенные (уремия).

Стадии воспаления:1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация.

Классификация воспаления:

По течению:острые, подострые, хронические.

По распространённости: местные, общие.

По локализации:паренхиматозные, межуточные, смешанные.

По типу тканевой реакции:альтеративные, экссудативные, продуктивные (специфические и неспецифические).

Патогенез: Выделяют три стадии воспаления - альтеративная, экссудативная ипролиферативная. Стадии воспаления связаны между собой, строго разграничить их не всегда возможно. Несмотря на то, что может преобладать явно одна из стадий, обязательно присутствие их всех; по отдельности эти процессы встречаются при других состояниях, например, альтерация имеет место при дистрофии и некрозе, экссудация - проявление нарушения кровообращения (проницаемости) и пролиферация - при опухолевых процессах и регенерации.

Альтерация делится на биохимическую и морфологическую фазы. Биохимическая фаза характеризуется нарушениями метаболизма (преобладание процессов катаболизма) —» ацидоз. Биохимическая фаза приводит к образованию хемоаттрактантов - веществ, осуществляющих хемотаксис, т.е. направленное движение в очаг повреждения фагоцитов и клеток, продуцирующих медиаторы воспаления (лаброцитов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, клеток АПУД системы). В морфологическую фазу все эти клетки создают первичную клеточную кооперацию, главенствующая роль принадлежит макрофагам. Клеточная кооперация выбрасывает медиаторы воспаления (тканевые и плазменные)—» рефлекторное расстройство кровообращения - первая реакция микроциркуляторных сосудов - спазм, длящийся от нескольких секунд до нескольких минут (замедление кровотока и стаз эритроцитов в капиллярах) —» ишемия—» анаэробный гликолиз —» усиление ацидоза—» активация перекисного окисления липидов—» повреждение мембранных структур клеток—» повреждение ткани—» новые медиаторы (главные - гистамин, серотонин)—» нарушение проницаемости.

Накопление в зоне альтерации медиаторов, обладающих сосудорасширяющим действием приводит к смене спазма сосудов на паретическое расширение (воспалительная артериальная гиперемия)—» повышение доставки О2 к тканям—» усиление образования свободных радикалов—» бактерицидный эффект.

Стадия экссудации характеризуется экссудацией плазмы и эмиграцией форменных элементов крови в очаг поражения. Экссудат - это богатая белками жидкость (> 2,5 г/л), содержащая различные форменные элементы крови, остатки распадающихся тканей и возбудители. Лейкоциты под действием хемотаксических факторов переходят в активное состояние и «притягиваются» к сосудистой стенке - краевое стояние. После краевого стояния лейкоцитов, благодаря действию их ферментов на эндотелий сосудов происходит сокращение эндотелиальных клеток и раскрытие межэндотелиальных щелей. Далее лейкоцит образует псевдоподию, входящую в межэндотелиальную щель и затем под эндотелиоцит. Затем туда перемещается весь лейкоцит, располагаясь между эндотелием и базальной мембраной. Молекулярные изменения базальной мембраны позволяют клеткам крови преодолевать её и эмигрировать в зону воспаления. Этот механизм характерен для всех клеток крови, включая эритроциты. Процесс выхода лейкоцитов занимает несколько часов. При остром воспалении в течение первых 6-24ч в очаг выходят нейтрофилы, через 24-48ч преобладает эмиграция моноцитов и лейкоцитов. Порядок эмиграции зависит и от причины воспаления, например, при вирусных инфекциях и туберкулёзе первыми в зону воспаления мигрируют лимфоциты, при иммунном воспалении - эозинофилы. Это связано, прежде всего, со способностью некоторых возбудителей выделять вещества, вызывающие отрицательный хемотаксис и вещества, препятствующие краевому стоянию лейкоцитов.

Выход форменных элементов вызывает разрушение тканей (ферменты, токсины, активный Ог) с образованием тканевого детрита.

Важный компонент этой стадии - фагоцитоз. Выделяют две группы фагоцитов: 1) микрофаги - гранулоциты (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы) и 2) макрофаги - моноциты, тканевые макрофаги. Моноциты крови живут около суток, тканевые макрофаги несколько месяцев. Микрофаги активны в основном в фагоцитозе микроорганизмов. Возможности макрофагов шире, механизм фагоцитоза один.

Если поглощённые микроорганизмы не погибают - это незавершённый фагоцитоз (или эндоцитобиоз). Обычно это обусловлено особенностями возбудителя. Незавершённый фагоцитоз - важный механизм хронического и рецидивирующего течения инфекционных болезней. Выход жизнеспособных микроорганизмов из лейкоцитов—» рецидив гнойного воспаления. Расположение живых микроорганизмов в фагоцитах затрудняет доступ к ним бактерицидных веществ организма и лекарственных средств, а, следовательно, лечение пациентов.

Незавершённый фагоцитоз может быть и механизмом приспособления организма. При туберкулёзе и др. хронических инфекциях с нестерильным иммунитетом с помощью этого механизма организм сохраняет возбудителей живыми. Это постоянно стимулирует иммунную систему и препятствует распространению возбудителей по организму. При этом происходит трансформация макрофагов в эпителиоидные и гигантские клетки. Однако, это возможно лишь после выявления антигенных детерминант и представления их иммунной системе. При трансформации в эпителиоидную клетку макрофаг теряет большинство лизосом, что мешает ему завершить фагоцитоз.

Более частое явление - фагоцитарная недостаточность - неспособность фагоцитирующих клеток выполнять свои функции. В её основе могут лежать: 1) уменьшение числа фагоцитов; 2) нарушение функции фагоцитоза; 3) нарушение регуляции фагоцитоза.

Стадия пролиферации(продуктивная, репаративная) характеризуется уменьшением гиперемии и экссудации. Процесс пролиферации регулируется антимедиаторами воспаления (глюкокортикоиды, антиоксиданты, ингибиторы протеаз и др.).

Главный источник факторов роста, особенно для фибробластов - макрофаги, их преобладание в очаге воспаления вызывает процесс заживления. Гормональная регуляция - соматотропин, инсулин, тироксин. Трофогены распространяются к тканям по аксонам (денервация - плохая регенерация). Эндогенные опиаты усиливают регенерацию—» быстрое заживление ран при положительных эмоциях. Для пролиферации характерно преобладание процессов анаболизма.

Результат этой стадии - субституция (рубец и частичная регенерация ткани) или реституция (полное восстановление исходной структуры ткани).

Альтеративное воспалениев современной литературе не выделяют. Если в очаге преобладает альтерация, то это относят либо к дистрофическим, либо к некротическим процессам.

Экссудативное воспалениепо составу экссудата делится на: серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое, катаральное и смешанное.

Серозное воспалениевозникает в слизистых, серозных и синовиальных оболочках, коже, капсулах клубочков почек, а также в строме паренхиматозных органов (межуточное воспаление).

Этиология: чаще всего вирусы (грипп, герпес, вирусный гепатит, ветряная оспа и др.), бактерии (туберкулёз), аллергены, химические и термические ожоги, экзо- и эндогенные токсины, вызывающие резкую плазморрагию. Экссудат мутноватый, с небольшим количеством форменных элементов (полиморфно-ядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, слущенных эпителиальных и мезотелиальных клеток и 2-2,5% белка). Серозный экссудат смывает с повреждённой поверхности микроорганизмы и их токсины. Альтерация ткани обычно незначительна—» исходчаще благоприятный - рассасывание экссудата и восстановление исходной структуры ткани (реституция). Иногда (обычно при хроническом течении) возможно развитие диффузного склероза органа. Неблагоприятный исход - переход в другой вид воспаления. Дифференцировать серозное воспаление необходимо от скопления отёчной жидкости (транссудата).

Фибринозное воспаление.В экссудате помимо большого количества клеточных элементов присутствует большое количество фибриногена, который под влиянием тромбопластина превращается в фибрин. Т.е. эта форма встречается при резком нарушении проницаемости сосудов.

Локализуется обычно на слизистых и серозных оболочках, реже в коже. Единственный пример, когда оно встречается в органе - лёгкие (пневмония).

Этиология: дифтерийная коринебактерия, кокковая флора, вирусы, шигеллы, микобактерии, аллергические и токсические факторы. Экссудации предшествуют некроз тканей и аггрегация тромбоцитов в очаге повреждения. Фибринозный экссудат пропитывает мёртвые ткани, образуя светло­серую плёнку. Толщина плёнки зависит от глубины некроза, а последняя от структуры эпителиальных покровов и особенностей подлежащей соединительной ткани. В связи с этим выделяют крупозное и дифтеритическое воспаление.

Крупозное(от шотл. croup- плёнка) развивается на слизистых или серозных оболочках, покрытых однослойным эпителием (мезотелием), расположенных на тонкой, плотной соединительнотканной основе. В этих условиях некроз не может быть глубоким, плёнка тонкая, её легко снять. Встречается в плевре, перикарде, брюшине, трахее и лёгких (крупозная пневмония). Исход - на серозных оболочках организация с образованием спаек, на слизистых — реституция.

Дифтеритическое(от греч.diphteria- кожица) развивается на многослойном плоском, переходном или однослойном эпителии с рыхлой широкой соединительнотканной основой органа —» глубокий некроз—» толстая, трудно снимаемая плёнка, после её удаления остаются глубокие язвы. Встречается в ротоглотке, на слизистых оболочках пищевода, матки, влагалища, желудка, кишечника, мочевого пузыря, в ранах кожи. Исходсубституция (глубокий некроз—»рубец).

Фибринозные плёнки расплавляются с помощью гидролаз полиморфноядерных лейкоцитов. Поскольку фибрин активирует фибробласты, нерастворённый фибринозный экссудат подвергается организации и замещению соединительной тканью.

Фибринозный перикардит.Может быть осложнением очень многих заболеваний, среди которых необходимо помнить туберкулёз, хроническую почечную недостаточность («похоронный звон уремика»), ревматизм и инфаркт миокарда (трансумральный или субэпикардиальный), а может являться самостоятельным заболеванием - первичный (идиопатический). В развитии его выделяют 3 стадии: 1) сухой; 2) экссудативный; 3) слипчивый.

Сухой - перикард полнокровный, тусклый, шероховатый, на эпикарде нити и плёнки фибрина, легко снимающиеся при потягивании пинцетом - крупозное воспаление, «волосатое сердце», сог hirsitum. Клиника: шум трения перикарда.

Экссудативный развивается через несколько недель, характеризуется скоплением в полости перикарда от 200 до 3000мл жидкости, чаще серозной, иногда с примесью геморрагической. Такое большое количество жидкости м. собираться благодаря медленному её накоплению. Шум трения перикарда отсутствует, возможна тампонада перикарда.

Слипчивый (абсорбционно-констриктивная стадия). Экссудат рассасывается, фибрин замещается грануляциями, затем фиброзной тканью, вызывая облитерацию полости перикарда, далее возможен гиалиноз и петрификация - панцирное сердце, cortestateum. Затрудняется диастолическое расширение сердца, присоединяются атрофические процессы в кардиомиоцитах субэпикардиального слоя—сердечная или преимущественно правожелудочковая недостаточность.

Гнойное воспалениесопровождается образованием гнойного экссудата. Его отличительные черты - большое количество нейтрофилов (в них развивается жировой фанероз - гнойные тельца—» жёлто- зелёный цвет экссудата) и выраженный гистолиз. Г ной - это густая сливкообразная жидкость, которая состоит из тканевого детрита, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, колоний микробов и большого количества ферментов.

Этиология: гноеродные (пиогенные) стафилококки, стрептококки, гонококки и др. и некоторые другие факторы, например, введение в ткани керосина. Гнойное воспаление может быть в любых органах и тканях. По течению встречается как острое, так и хроническое.

Основные виды:ограниченное (абсцесс) и распространённое (флегмона). Кроме того, к разновидностям гнойного воспаления относятся эмпиема, гнойная рана и ее разновидность - острая язва.

Абсцесс- это гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани с образованием полости, заполненной гноем. Вокруг абсцесса формируется вал из грануляционной ткани, через многочисленные капилляры которой в полость абсцесса поступают лейкоциты и частично удаляются продукты распада. Оболочку, продуцирующую гной (грануляционную ткань) называют пиогенной мембраной. Стенка острого абсцесса изнутри покрыта гноем, кнаружи представлена грануляционной тканью, хронического - добавляется фиброзная ткань.

Благоприятный исход абсцесса - спонтанное опорожнение и выход гноя на поверхность тела, в полые органы или полости. После прорыва абсцесса возможно рубцевание его полости. Если при прорыве абсцесса спадения стенок полости не происходит, возникает свищ. Прорыв гноя может приводить к переходу гнойного воспаления на стенки полостей и соседние органы, т.е. к распространению воспаления. Изредка встречается сгущение и даже петрификация содержимого абсцесса и его стенки с излечением. Но чаще абсцессы требуют хирургического вмешательства.

Абсцесс головного мозга.Инфицирование возможно следующими путями:

- гематогенно (сепсис)

- отогенно (из среднего уха)

- риногенно (гайморит, синусит)

- Черепно-мозговая травма

Локализациявозможна любая, но чаще в височных долях, мозжечке. Лечение хирургическое. Осложнения:увеличение объема головного мозга, вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Прорыв гноя в желудочки—» вентрикулит, пиоцефалия; на поверхность головного мозга - лепто- и пахименингит.

Абсцесс печени.Пути инфицирования: гематогенный (прежде всего из органов брюшной полости при пилефлебите - воспалении воротной вены, при аппендиците, болезни Крона, дизентерии и др.); энтерогенный (восходящий, холангиогенный) - при ЖКБ, опухолях, дискинезиях; криптогенный. Осложнения: прорыв в брюшную полость —»перитонит, в правую плевральную—» эмпиема плевры, при длительном течении - кахексия, снижение иммунитета, амилоидоз внутренних органов.

Флегмона- это диффузное гнойное воспаление с пропитыванием и расслаиванием тканей гнойным экссудатом. Флегмона обычно возникает в подкожной жировой клетчатке, межмышечных прослойках, стенках полых органов и др. Флегмону волокнисто-жировой клетчатки называют целлюлитом.

Флегмона бывает мягкая, если преобладает лизис некротизированных тканей и твёрдая, когда в воспалённой ткани возникает коагуляционный некроз и постепенное отторжение ткани.

Благоприятный исход- инкапсуляция, или заживление с образованием грубого рубца (возможно самопроизвольно или после хирургического иссечения). Неблагоприятные исходы - переход в некроз или в гнилостное воспаление.

Эмпиема— это гнойное воспаление полостей тела или полых органов. Причины: распространение гнойной инфекции с соседних органов или нарушение оттока гноя от полых органов (желчный пузырь, червеобразный отросток, маточная труба).

Гнойная рана - особая форма гнойного воспаления, возникающая вследствие нагноения травматической (хирургической) раны или при вскрытии во внешнюю среду очага гнойного воспаления с образованием раневой поверхности. Осложнения:флегмона, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис. Исход:заживлением путём вторичного натяжения с образованием рубца.

Острые язвыявляются разновидностью гнойной раны и представляют собой дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей с явлениями некроза и, обычно, гнойного воспаления. Наиболее часто они возникают в ЖКТ. По происхождению выделяют первичные и вторичные.

Первичные острые язвывозникают при непосредственном действии на кожу или слизистую оболочку кислот, щелочей, микроорганизмов, термическом воздействии.

Вторичные острыеязвы возникают при ишемии ЖКТ, при стрессе, эндокринопатиях, медикаментозных воздействиях и пр.

Осложнения острых язв:аррозия сосудов с развитием кровотечения, иногда перфорация полого органа. Исходомобычно является заживление с образованием рубца.

Гнилостное воспаление (ихорозное) возникает при попадании гнилостных микроорганизмов в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей. Обычно оно бывает у ослабленных больных с обширными, длительно незаживающими ранами или хроническими абсцессами. Гнойный экссудат приобретает особо неприятный запах гниения. Морфологически преобладает прогрессирующий некроз тканей без тенденции к ограничению.

Согласно современным взглядам не считаются самостоятельными катаральное и геморрагическоевоспаление.

Геморрагическое- вариант серозного, фибринозного или гнойного воспаления. Характерна очень высокая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла—диапедез эритроцитов и примесь их к экссудату (серозно-геморрагический, фибринозно-геморрагический и гнойно-геморрагический виды воспаления). Это характерно для тяжёлых форм гриппа, чумы, сибирской язвы, натуральной оспы. Исход зависит от основного заболевания. Благоприятный - рассасывание экссудата, гемосидероз.

Катаральноевоспаление развивается только на слизистых оболочках.Характеризуется обилием слизи, которая примешивается к любому экссудату. Причины различные. Острое катаральное воспаление протекает 2-3 недели и обычно завершается рассасыванием экссудата и реституцией. В исходе хронического катарального воспаления развиваются обычно или гипертрофические или атрофические изменения слизистой оболочки, значения которых определяются локализацией процесса.

Воспалительные гиперпластические разрастания - это воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом характеризуется разрастанием слизистой оболочки (эпителия) и стромы с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Выросты железистого эпителия (желудок, носовые ходы) называются полипами; многослойного плоского эпителия - кондиломы (анальная область, половые органы, шейка матки). Этиология: вирусная инфекция, сифилис, гонорея. При удалении могут рецидивировать. Значение - возможна малигнизация.

Пролиферативное (продуктивное) воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеток. Альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план.

Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев - хроническим. Острое пролиферативное воспаление наблюдается при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез), инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонефрит), хроническое течение характерно для большинства межуточных продуктивных процессов (пролиферативный миокардит, гепатит, нефрит с исходом в склероз), большинства типов гранулематозного воспаления, продуктивного воспаления с образованием полипов и остроконечных кандилом.

Классификация продуктивного воспаления:

1. По течению:

- острое;

- хроническое.

2. По морфологии:

- интерстициальное (межуточное);

- с образованием полипов и остроконечных кондилом;

- гранулематозное.

3. По распространенности:

- диффузное;

- очаговое (гранулема).

Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспале-ние характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких. В состав инфильтрата могут входить: сенсибилизированные лимфоциты (активированные антигеном), плазматические клетки, макрофаги, тканевые базофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют гранулем. Его еще называют хроническое негранулематозное воспаление. Негранулематозное хроническое воспаление представляет собой совокупность нескольких различных типов иммунного ответа на разные антигенные агенты. В исходе чаще развивается склероз.

Гранулематозное хроническое воспаление

Хроническое гранулематозное воспаление характеризуется формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. Гранулема - это скопление макрофагов.

Различают два типа гранулем: эпителиоидно-клеточная гранулема, которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток; гранулема инородных тел, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами. Эпителиоидно-клеточная гранулема - это совокупность активированных макрофагов. Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем - формирование гигантских клеток типа Ланхганса, которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки.

Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия: когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция); когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем. Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях. Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы и гранулемы неустановленной природы. Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы.

Специфические гранулемы - это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью.

В большом количестве инфекционных гранулем (например, при специфических инфекционных заболеваниях) в центре развивается казеозный некроз. Макроскопически казеозные массы кажутся желтовато-белыми и похожи на творог; микроскопически центр гранулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным. Подобная форма некроза, названного гуммозным некрозом, происходит при сифилисе, он макроскопически сходен с каучуком (отсюда термин "гуммозный"). В неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не наблюдается.

Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Ланхганса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью. Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени - признаки неправильного приготовления лекарств для внутривенного введения (тальк попадает при плохой очистке лекарств, а хлопок попадает из материала, используемого для фильтрования лекарств). Некроз тканей не происходит.

Специфическое воспаление. Характерными являются следующие признаки:

1. Наличие специфического возбудителя.

2. Смена иммунных состояний.

3. Хроническое волнообразное течение.

4. Развитие некротических изменений по ходу воспаления.

5. Наличие специфических гранулем.

Специфическое воспаление чаще возникает в виде инфекционных гранулем при: туберкулезе; сифилисе; лепре; сапе, риносклероме.