| Фамилия, имя, отчество | ||
| Место работы | ||
| Должность | ||
| Ученая степень, звание | ||
| Почтовый адрес | ||
| Телефон, факс | ||
| Другие члены семьи (мужья, дети, родители) | ||
| Цена номера (предполагаемая) | ||
| Повышение квалификации (72 часа) | ||
| Панируемый формат участия | Проведение мастер-класса по теме______________ Участие в очной экспертизе (название площадки)_____ Организация своей секции/семинара по теме_______ | |
| Член МТА |






