настоящим разрешаю Организатору Акции и любым третьим лицам с согласия и разрешения Организатора Акции:
использовать аудио- либо видеозапись моего участия в Акции, моих высказываний в интервью, а также мое изображение способами и в целях, определяемых Организатором Акции
___________________________________________________________________________
ФИО полностью, подпись, дата