на участие в Открытом областном конкурсе художественного слова «Гамаюн»

1. Фамилия, имя__________________________________________________________

2. Возраст (дата рождения) _____________________________________

3. Населенный пункт___________________________________________

4. Группа (А или В)______________________________________________

5. Номинация___________________________________________________

6. Ф.И.О. преподавателя или руководителя (полностью)____________________________

7. Наименование учебного заведения (полное и краткое наименование учреждения, индекс, адрес, телефон)____________________________________________________

8. Программа (инициалы и фамилия авторов произведений, точное название произведений, время исполнения каждого произведения)____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Необходимый реквизит______________________________________________________

11. Музыкальные носители______________________________________________________

12.Планируемое время пребывания на конкурсе____________________________________

13. Контактный телефон участника, руководителя___________________________________

14. ФИО директора (полностью): __________________________________________________

15. Прошу забронировать ____ муж. мест, _______жен. мест в общежитии на всю делегацию.

15. Способ оплаты:

Банковские реквизиты направляющей стороны (для юридических лиц):_____________

или паспортные данные физического лица (1-2 стр. паспорта, + прописка, ИНН, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

С использованием в информационных сетях персональных данных, указанных в заявке, согласны (подпись участника или доверенного лица с расшифровкой)_________________

Согласие на прямую трансляцию / видеозапись ____________________________________

С условиями конкурса согласны: Родитель (или доверенное лицо): ____________________

Преподаватель: __________________________________

11. Подпись руководителя учреждения (с расшифровкой) ________________________

Печать Дата

К заявке прилагаются:

- копия свидетельства о рождении или паспорта, студенческого билета (группа В).

- копия платежного поручения (квитанции об оплате).