ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
Медицинская организация: |
Отделение: |
Палата: |
Дата и время поступления: |
Дата и время выписки: |
Информация о пациенте: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и др. |
Фамилия. Имя. Отчество: |
Пол: женский/мужской. |
Возраст: ____(полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца - дней) |
Для инвалидов -группа инвалидности |
Виды транспортировки: самостоятельно, на каталке, на кресле |
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
(название препарата, характер побочного действия) |
Кем направлен больной |
Направлен: в плановом порядке, в экстренном порядке через ¨ часов после начала заболевания |
Постоянное место жительства (адрес, телефон): |
Телефон экстренной связи: |
Место работы, профессия, должность: |
Врачебный диагноз: |
|
|
Оценка общего состояния пациента | ||
Жалобы больного при поступлении: | ||
Боли (локализация, иррадиация, характер, интенсивность, с чем связаны) | ||
История развития настоящего заболевания | ||
Жалобы больного в настоящее время: | ||
С какого времени считает себя больным: | ||
С чем связывает свое заболевание: | ||
Перенесенные заболевания: | ||
Вирусный гепатит | нет да | |
Гемотрансфузии, донорство | нет да | |
Операции, травмы | нет да | |
Туберкулез | нет да | |
Кожные и венерические заболевания | нет да | |
Профессиональные вредности | нет да | |
Привычные интоксикации: | ||
Курение | нет да | |
употребление алкоголя | нет да | |
употребление наркотиков прием лекарственных препаратов | нет да нет да | |
Наследственность отягощена | нет да | |
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены | нет да: __________ нет да: __________ | |
нет да: __________ | ||
нет да: __________ | ||
Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные, неудовлетворительные | |
Окружающая среда | благополучная, не благополучная: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр., автомобильные выбросы и т. д.. | |
Данные объективного обследования | ||
Общее состояние | удовлетворительное | |
средней тяжести | ||
тяжелое | ||
Сознание | ясное нарушенное | |
Положение в постели | активное пассивное вынужденное | |
Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности, сухие, влажные | |
окраска кожных покровов | физиологическая, бледная, гиперемированная, цианотичная, акроцианоз, пигментированная | |
патологические изменения: | нет да: | |
сыпь, гнойничковые высыпания, геморрагические проявления, рубцы, расчесы, пролежни, повреждения, следы от инъекций, высыпания другие | ||
Температура тела | нормальная, повышенная, пониженная | |
Рост (см) | ||
Масса (кг): | ||
Индекс массы тела | ||
Истощение, ожирение | ||
Отеки | нет есть локализация: | |
Костно-мышечная система | ||
Телосложение | нормостеник, гиперстеник, астеник | |
- деформация скелета, | нет, да:сколиоз, лордоз, кифоз | |
Деформация грудной клетки | нет, да | |
Деформация суставов | нет, да, тугоподвижность, боли возможность ротации, да, нет | |
Объем движений в суставах | сохранен, ограничен | |
Атрофия мышц | да, нет | |
|
|
Органы дыхания | |
Дыхание через нос | свободно, затруднено |
Число дыханий в минуту: | __________ |
ритмичное, аритмичное | |
Кашель | нет да: сухой, влажный |
Мокрота | нет да |
Кровохарканье | нет да |
Сердечно-сосудистая система | |
Пульс (ритмичный, аритмичный) | |
Частота (раз в мин.), | Норма, патология |
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | Норма, патология |
Система пищеварения | |
Аппетит | сохранен, изменен (как?) |
Язык | влажный, сухой, чистый, обложен, характер налета: |
Запах изо рта | нет да, |
Отрыжка | нет да, чем: воздухом, горечью, другим ______ |
Изжога | нет да |
Тошнота | нет да, когда возникает |
Рвота | нет да: пищей, кровью желчью, другим ______ однократная, двукратная, многократная |
приносит облегчение | нет да |
Стул | |
регулярный | нет да |
запор, диарея | |
цвет: _________________________ | |
патологические примеси | Нет, да |
Система мочеотделения | |
Мочеиспускание | нормальное, нарушено, болезненное |
Частота мочеиспусканий в сутки | |
Цвет мочи | |
Задержка мочи | нет да |
Недержание мочи | нет да |
Психоэмоциональное состояние | |
Эмоциональное состояние | устойчивое, неустойчивое: гнев, волнение, депрессия страх, другое: |
Предрасположен к общению | нет да |
Речь | сохранена, нарушена |
Слух | сохранен, нарушен, слуховой аппарат |
Зрение | сохранено, нарушено, очки |
Сон | нормальный, нарушен: прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница и т.д. Причины постельный комфорт (да, нет) |
Потребность спать днем | нет да |
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению | адекватное, неадекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь |
Желание выздороветь | нет да |
Самоуход (степень независимости) | независим |
частично зависим | |
полностью зависим |
Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину) | ||
1. Дышать | Нет, да | |
2. Пить | нет да | |
3. Есть | нет да | |
4. Выделять | нет да | |
5. Спать, отдыхать | нет да | |
6. Быть чистым | нет да | |
7. Одеваться и раздеваться | нет да | |
8. Поддерживать температуру | нет да | |
9. Быть здоровым | нет да | |
10. Избегать опасности | нет да ¨ | |
11. Двигаться | нет да | |
12. Общаться | нет да | |
13. Иметь жизненные ценности | нет да | |
14. Играть, учиться, работать | нет да |
Нарушенные физиологические потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные потребности безопасности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные социальные потребности
|
|
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные психо - эмоциональные потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные духовные потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Подпись
Медсестра/медбрат...........................................................................................................
Пациент (ка).........................................................................................................................