2017-12-14
518
Ф.И.О. ________________________________________________________________________________
Возраст__________________ Профессия _____________________________________________
Дата поступления: число __________________ час. ________________ мин. ______________
Дата выписки ___________________________________________________________________
Количество дней в стационаре ___________________________ (заполняется при выписке).
Нв _____________________________________________________________________________
Аллергические реакции ___________________________________________________________
RW ____________________________________________________________________________
Ф. 50 ___________________________________________________________________________
Мазки на gN ____________________________________________________________________
Посев на ц.к. _______________________________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________________
Возраст и профессия мужа ________________________________________________________
Срок наблюдения в ЖК ________________________ n|menses ___________________________
Первое шевеление плода _________________________________________________________
Общая прибавка веса ________________________ УЗИ ________________________________
Динамика АД за беременность _____________________________________________________
Моча: диурез по время беременности ______________________________________________
протеинурия _______________________________________________________________
глюкозурия ________________________________________________________________
ацетонурия ________________________________________________________________
Наличие видимых отеков _________________________________________________________
Рост ________________________ вес _______________________________________________
Размеры таза ___________________________________________________________________
Окружность ____________________________________________________________________
Высота стояния дна матки ________________________________________________________
Положение, позиция, вид _________________________________________________________
Характер предлежания ___________________________________________________________
Где находится предлежащая часть _________________________________________________
Сердцебиение плода (место, частота, ритм, звучность) ________________________________
_______________________________________________________________________________
Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ) ______________________________
Схватки ________________________________________________________________________
Ребенок родился: число ________________ час. _______________ мин. __________________
Оценка по шкале Апгар: на 1 мин. ________________ на 5 мин. ________________________
Пол ________________________ вес _____________________ рост ______________________
Анамнез:
Соматический анамнез (заболевания с детства) _______________________________________
_______________________________________________________________________________
Инфекционный анамнез __________________________________________________________
Гинекологический анамнез (м. ф-ция, полов.ф-ция, забол.) _____________________________
________________________________________________________________________________
Акушерский анамнез (с указанием осложнений) Р ___________ Б _______ А _____________
________________________________________________________________________________
Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной):
Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) ____________________________________
________________________________________________________________________________
Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности
Психо-профилактическая подготовка к родам ________________________________________
Настрой на материнство __________________________________________________________
Проблема роженицы при поступлении в роддом ______________________________________
Диагноз акушерский ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Прогноз родов акушерский _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
План ведения родов акушерский ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Вызов консультантов _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
