Препараты, различными путями угнетающие агрегацию тромбоцитов или вызывающие растворение возникших агрегантов (антиагреганты и дезагреганты).
Ведущую роль в образовании тромба играют тромбоциты – красные кровяные тельца, способные выделять ряд биологически активных веществ, взаимодействовать друг с другом и поврежденной сосудистой стенкой. При повреждении сосуда тромбоцит прилипает (адгезия) к коллагену поврежденного участка сосуда. При этом тромбоциты выпускают псевдоподии, которыми могут «сцепляться» друг с другом и с сосудистой стенкой. Одновременно из тромбоцитов усиленно выделяются биологически активные вещества (серотонин, тромбоксан А2, ионы Са2+, некоторые факторы свёртывания крови и др.). Эти вещества воздействуют на рецепторы других тромбоцитов, вовлекая их в процесс образования агрегантов. Таким образом, образуется белый тромб (характерен для артерий с высоким АД), он препятствует нормальному кровотоку, инициирует каскад гемокоагуляции с выпадением нитей фибрина и оседанием в них эритроцитов, образуется красный тромб. Образованию тромба способствует замедление кровотока и уменьшение эластичности эритроцитов (затрудняется их прохождение в сосудах микроциркуляции). В венах, физиологически замедленный кровоток и роль тромбоцитов в них менее значительна, здесь обильно выпадают нити фибрина, в них запутываются эритроциты и сразу формируется красный тромб. Красные тромбы имеют более удлиненный вид («хвост»), такой «хвост» может оторваться, с током венозной крови переноситься в легочные артерии и вызывать опасную для жизни эмболию. Особенно опасны в этом отношении красные тромбы, образующиеся в варикозно расширенных глубоких венах нижних конечностей.
В начале формирования белого тромба процесс является обратимым, его можно блокировать и т.о. проводить профилактику закупорки сосуда с помощью лекарственных средств. Лекарственные средства эффективны только для профилактики тромбоза, на образовавшийся тромб они действие не оказывают.
Ø Ацетилсалициловая кислота (аспирин).
Фармакодинамика: ингибирует фермент тромбоцитов – ЦОГ, который начинает «каскад арахидоновой кислоты».
На разных этапах каскада образуются биологически активные вещества: простагландины, простациклины, тромбоксаны. В процессе тромбобразования ведущую роль играет тромбоксан А2, который резко стимулирует агрегацию тромбоцитов и спазмирует мелкие сосуды, замедляя в них кровоток. Аспирин останавливает синтез тромбоксана, но, к сожалению, одновременно прекращает образование его антагонистов – простациклинов и простагландинов класса Е2 и др. Аспирин блокирует ЦОГ необратимо и оказывает на агрегацию тромбоцитов устойчивый эффект – не менее 3 – 4 суток после приёма. Препарат проявляет антиагрегантное действие в малых дозах от 0,1 – 0,325 один раз в день, увеличение дозы нецелесообразно – повышается риск развития побочных эффектов, уменьшается лечебное действие.
Лекарственные препараты: «Аспирин кардио» 0,1 и 0,3
«Тромбо Асс» 0,05 и 0,1
Применение: профилактика ИБС, профилактика повторных инфарктов, нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, профилактика и лечение венозных тромбов, профилактика тромбоза после пластических операциях на венах, состояние после гемотрансфузии, гемодиализ, пластика сосудов, клапанов сердца и другие сложные пластические операции.
Побочное действие: ульцерогенное влияние на слизистую желудка.
Противопоказания: беременность, наличие язвенной болезни, бронхиальная
астма и другие аллергические заболевания.
Ø Тиклопидин (Тиклид). Механизм его действия полностью не ясен. На синтез тромбоксана действия не оказывает и ульцерогенными свойствами не обладает. Показания к применению те же, что и для аспирина.
Побочное действие: тошнота, боли в эпигастрии, диарея, кожная сыпь, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Противопоказан беременным и кормящим матерям, при язвенной болезни, геморрагических инсультах, недостаточности печени.
Назначают по 1 табл.(0,25) 1-2 раза в сутки во время еды, курс 5-7 дней.
Ø Клопидогрел (Плавикс). Сходен с тиклопидином по химической структуре, основным эффектам, механизму действия. Приём 1раз в день независимо от пищи. Хорошо переносится, мало побочных эффектов.
В качестве антиагрегантов применяются дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал). Они улучшают реологию крови, микроциркуляцию, т.к. восстанавливают эластичность эритроцитов и их проходимость в капилляры.
Антикоагулянты.
Препараты, способные непосредственно тормозить ферментативные реакции в каскаде гемокоагуляции или действовать опосредовано, за счёт снижения биосинтеза факторов свёртывания крови в печени.
Гемокоагуляционный каскад крови представляет собой очень упорядоченную последовательную цепь ферментативных реакций, в которой участвуют многочисленные факторы свёртывания с обязательным привлечением на ряде этапов ионов Са2+ (15факторов плазмы, 11 факторов тромбоцитов). Пусковым фактором является тромбопластин, который освобождается при повреждении тканей, тромбоцитов, эритроцитов. Суть каждого этапа гемокоагуляции состоит в переводе неактивных факторов в активные. Конечным итогом является образование тромбина под воздействием, которого фибриноген превращается в нерастворимые нити фибрина. Они выпадают в месте повреждения, в них «запутываются» форменные элементы крови, и образуется тромб.
В зависимости от механизма и условий действия различают:
· прямые антикоагулянты
· непрямые антикоагулянты.
Прямые антикоагулянты | Непрямые антикоагулянты | |
Механизм действия | Точкой приложения является сама кровь (её факторы свёртывания). Препятствуют превращению протромбина в тромбин, уменьшают агрегацию тромбоцитов, активируют фибринолиз, снижают уровень липидов в крови. Оказывают быстрое действие (ч/з 5 – 10 мин.), длительность действия от 2 до 12 час. Вводят парентерально. Эффективны in vivo и in vitro. Дозируются в ЕД. | Действуют только в организме, угнетают синтез факторов свёртывания крови в печени (протромбина), в результате образуются неполноценные факторы свёртывания, которые не могут принимать участие в этом процессе; являются антагонистами витамина К. Действие развивается медленно ч/з 18 – 48 час (латентный период) и длится до 2 – 4 суток. Принимают препараты внутрь. |
Препараты | Гепарин физиологический антикоагулянт, сложный мукополисахарид, постоянно присутствующий в сосудах. Вырабатывается тучными клетками. Наиболее надежно подавляет свёртывание крови в венах. Гепарин выпускают в виде натриевой соли, он подвергается биологической стандартизации. В препарате только 1/3 обладает фарм.действием, 2/3 балласт. Согласно стандарту в 1мг. препарата должно быть 130 ЕД. Вводят в/в, п/к, местно в виде мази, геля. Эффекты гепарина: - Антикоагулянтный - Фибринолитический - Антиагрегантный - Антисклеротический - Противовоспалительный - П/аллергический, иммуно - депрессивный - Антигипоксический - Гипогликемический - Мочегонный и К- сберегающий (антагонист альдостерона) - Сосудорасширяющий. В н.в. предпочтение отдают низкомолекулярным фракциям гепарина, которые содержат мало балласта и обладают более выраженным действием, безопасны – можно использовать дома. Надропарин (Фраксипарин), Эноксапарин (Клексан), Ревипарин (Кливарин) и др. Вводят п/к в клетчатку передней стенки живота. Ф.в.- готовые шприцы. Сулодексин (Вессел Дуэ Ф). вводят парентерально и внутрь. Натрия цитрат применяется только для консервации крови, для промывания систем. Гирудин компонент слюны мед.пиявок. Входит в состав мазей «Пиявит», «Гирудо» | Неодикумарин, Синкумар, Варфарин, Фенилин и др.синтетические вещества – производные кумарина и др. Препараты действуют не сразу, в крови есть факторы свёртывания. Латентный период составляет 24 – 72 час. Действие длительное в течение нескольких суток. Препараты хорошо всасываются, связываются с белками плазмы крови, биотрансформация – в печени, выведение – с мочой. Хорошо проникают ч/з плацентарный барьер. Вследствие медленного выведения характерна функциональная и материальная кумуляция. Подбор доз индивидуален, приём под контролем свёртывания крови. |
Показания к применению. | Тромбоз коронарных сосудов; инфаркт миокарда; тромбофлебиты; профилактика тромбоэмболий при операциях и в послеоперационный период; большие ортопедические операции; операции на сердце и сосудах; гемодиализ; тромбофлебит поверхностных вен ног, геморрой. | Лечение тромбофлебитов; профилактика тромбоза коронарных и мозговых артерий; профилактика тромбозов после пластики сосудов, сердечных клапанов; профилактика тромбозов и тромбоэмболий при ревматических пороках сердца. |
Побочное действие. | Кровотечения. Аллергические реакции. Остеопороз при длительном применении, поседение волос, локальная алопеция – чаще у женщин. Антидот – Протамина сульфат (1мг.протамина на 1 мг. гепарина). | Кровотечения.Кумуляция. Тератогенность. Антидот – витамин К (викасол). |
Противопоказания | Кровотечения, геморрагический диатез, гемофилия, тромбоцитопения, геморрагический инсульт, тяжелая гипертония, активный туберкулез, язвенная болезнь, инфекционный эндокардит, беременность (гепарин только по жизненным показаниям). | Кровотечения, геморрагический диатез, гемофилия, тромбоцитопения, геморрагический инсульт, тяжелая гипертония, активный туберкулез, язвенная болезнь, инфекционный эндокардит, нарушения функции печени и почек, гиповитаминоз витамина К, беременность. |