2017-12-16
565Острая сердечно-сосудистая недостаточность
- это комплекс расстройств в работе сердечно-сосудистой системы, связанный с нарушением притока крови к сердцу, а также - со снижением его сократительной способности.
Причинами недостаточности являются: кардиоспазм, психическое и физическое перенапряжение при миокардиосклерозе и пороке сердца, коронаротромбоз, острый инфекционный миокардит, тампонада сердца кровью при перикардите, перегрузка правого желудочка сердца при долевой пневмонии, перегрузка левого - при гипертонической болезни.
Сердечная астма
- приступ одышки с ощущением удушья, обусловленный острым застоем крови в легочных сосудах вследствие затруднения ее оттока в левый желудочек сердца.
Основные симптомы сердечной астмы
Приступообразная одышка с преобладанием шумного удлиненного вдоха,
Возникновение сердечной астмы в дневное время обычно непосредственно связано с физической или эмоциональной нагрузкой, повышением артериального давления, приступом стенокардии. Иногда приступ провоцируется обильными едой или питьем. Перед развитием приступа больные нередко ощущают стеснение в груди, сердцебиение.
|
|
|
При возникновении сердечной астмы ночью больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, затрудненного дыхания, стеснения в груди, появления сухого кашля; он испытывает беспокойство, чувство страха, лицо покрывается потом. Во время приступа больной, как правило, начинает дышать ртом и обязательно садится в постели или встает, так как при вертикальном положении тела одышка уменьшается. У больного появляется желание подойти к окну, так как испытывает острую нужду в «свежем воздухе». Больному очень трудно говорить.
Лечение
Больному следует помочь удобно сесть в постели или кресле, опустив ноги; живот освобождают от пояса, обеспечивают больному приток свежего воздуха, проводят кислородную терапию, дают нитроглицерин под язык. Внутривенно вводят 40 — 80 мг фуросемида (лазикса), а при развившемся приступе удушья и признаках начинающегося альвеолярного отека легких — морфин (1 мл 1% раствора).
Отек легких
- клинический синдром, обусловленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких, а зетем и в альвеолы.
Симптомы
удушье, громкие хрипы, клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты розового цвета, резкая бледность кожи с синюшным оттенком, пульс частый, слабый. Отек легких нередко бывает проявлением агонии.
Основные неотложные мероприятия
1. Уменьшение массы циркулирующей крови, дегидратация лёгких.
2. Уменьшение работы, выполняемой сердцем, снятие давления в МКК.
|
|
|
3. Улучшение условий оксигенации тканей, разрушение пены.
4. Усиление сократительной способности меокарда.
1. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Под язык таблетку валидола, нитроглицерина, но нельзя, если АД ниже
100 мм.рт. ст.
3. Создание психомоторного торможения: с помощью седативных средств,
наркотических аналгетиков (снижается потребность миокарда в кислороде),
облегчается его работа.
Обморок
- острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения головного мозга.
Симптомы
Появляется общая слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, затем наступает потеря сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Сознание восстанавливается полностью. Обморок сопровождается бледностью кожи, холодным потом. Пульс слабый, нитевидный. Артериальное давление снижено.
Неотложная помощь
-уложить больного в горизонтальное положение, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, слегка приподнять ноги.
- тампон, смоченный нашатырным спиртом, осторожно подносят к носовым отверстиям.
-если от первых мероприятий больной не приходит в сознание, необходимо ввести п\к 1 мл 20% раствора кофеина, в/м – 2 мл кордиамина.
Коллапс
- тяжелое проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровоснабжения.
Симптомы
Черты лица пострадавшего «заостряются», отмечается резкая «мертвенная» бледность кожи с цианотичным оттенком, холодный липкий пот. Зрачки расширяются. Дыхание учащенное, поверхностное, пульс малый, частый, артериальное давление резко сниженно.
Неотложная помощь
-придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами,
-1мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина в\м,
- преднизолон 160 мг
-при отсутствии эффекта в\вкапельно 3-5 мл 4% раствора дофамина в 200-400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД,
-полиглюкин (реополиглюкин) по 400 мл., 5% раствор глюкозы – 400 мл.
Острая дыхательная недостаточность
— нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии.
Причины острой дыхательной недостаточности
- Травматические и экзогенные
Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седа-тивных препаратов. Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация. Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика. Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение. Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты.
- Сосудистые
Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения. □ Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит. Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот. Поражение дыхательных путей: аневризма аорты. Поражение лёгких: ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты.
Симптомы
- Одышка или удушье.
- Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
- Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.
- При гипоксии:
нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);
артериальная гипотензия и тахикардия (редко);
артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).
- При гиперкапнии:
нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние);
головная боль; гиперемия лица;
артериальная гипотензия и тахикардия.
- Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.
Лечение
I. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:
1. удаление инородного тела при помощи бронхоскопа;
|
|
|
2. трахеотомия (эффективно при остром отёке гортани, сдавлении её опухолью, гематомой);
3. постуральный дренаж (поднять ножной конец кровати до 30 градусов, от 30 минут до 2 часов, вспомогательный кашель - энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж);
4. аспирация содержимого из дыхательных путей через носовой катетер;
5. разжижение мокроты с помощью 10 мл 10% раствора Йодида натрия внутривенно, амброксома по 15 - 30 мг.внутривенно;
6. лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева;
7. микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу иглой и введение в неё катетера для систематической инстелляции в дыхательные пути 5 - 10 мл, изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками;
8. конитокония - рассечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами;
9. бронходилятаторы - эуфиллин внутривенно капельно 10 - 20 мл. 2,4% раствора в 150 мл.изотонического раствора натрия хлорида.
II. Оксигенотерапия - ингаляция кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 60 - 70 %
Возможно проведение гиперболическойоксигенации.
III. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелой степени ОДН или коматозном состоянии, когда имееется угроза остановки дыхания - ввести кордиамин внутримышечно 4 мл).
IV. Симптоматическая терапия:
1. обезболивание (местное и общее), с введением анальгетиков: 2 мл. 50% раствора анальгина, нейролептиков; наркотических аналептиков: 1-2 мл. 1-2% раствора промедола с 2 мл. 2% раствора супрастина);
2. стимуляция сердечно-сосудистой деятельности: 2 мл.кордиамина внутримышечно, 0,5 мл 0,025% раствора строфантина внутримышечно при высоком АД, 0,5 - 1 мл. 0,1% раствора клофелина внутримышечно. В легких случаях 5 мл. 2,4% раствора эуфиллина внутримышечно;
3. инфузионная терапия.
V. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агониии и клинической смерти.
Коматозные состояния
Мозговая кома
Эпилептическая форма характерна при заболеваниях, вызывающих сжатие головного мозга (абсцесс, новообразование, эхинококкоз), а также при микробных процессах в клетках оболочек мозга или тела мозга.
|
|
|
Цереброваскулярная форма развивается при геморрагическом инсульте, закупорке сосудов головного мозга (ишемический инсульт), а также субарахноидальном кровотечении.
Травматическая форма может развиваться при отравлении головного мозга продуктами метаболизма биологически активными веществами, вырабатываемыми в организме.
Мозговые комы могут развиваться и при воздействии на головной мозг следующих факторов:
-При попадании в организм ядовитых веществ
-При голодании
-При перегревании
-При воздействии электрического тока
-При переохлаждении.
Симтомы
Основная группа симптомов, характерна для общего коматозного состояния, складывается из отсутствия сознания, резкого угнетения рефлексов на все виды раздражения, появление патологических рефлексов. Вторая «специфическая» группа симптомов включает в себя изменение динамики и характера дыхания (по частоте, глубине), нарушения глотания, расстройства кровообращения, развитие судорожного синдрома, специфическая температурная реакция.
Неотложная помощь
- стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы (кардиотоники, аналептики, вазопрессоры);
-нормализация внутричерепного давления. Снижения отека мозговой ткани (люмбальная пункция, введение гипертонического раствора, мочегонных средств);
-седативная терапия с целью создания пострадавшему охранительного торможения (барбитураны, транквилизаторы)
-энергодонаторы и адаптогенв (стероидные гормоны различных классов).
Почечная кома
Симптомы
Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания, симптомы Кернига и Брудзинского. Рефлексы на конечностях снижены. При развитии геморрагического инсульта появляются грубая очаговая симптоматика (гемипарез), геминлегия, парез взора, бульбарный синдром и др.
Неотложная помощь
Показно внутривенное введение 40 мл 40% раствора глюкозы, 250500 мл 5% раствора глюкозы, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Обильное промывание желудка 2 4% раствором гидрокарбоната натрия. Сифонная клизма. При возбуждении клизма из 50 мл 3% раствора хлоралгидрата. Наиболее эффективное средство - экстракорпоральный гемодиализ, перитонеальный диализ. При упорной рвоте подкожно вводят 1 мл ОЛ% раствораатропина. Необходим контроль за лабораторными показателями. При гиперкалиемии показано внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция до50 мл в сутки.
Печеночная кома
Симптомы
В зависимости от выраженности психомоторных нарушений различают три стадии развития печеночной комы, из которых первые две являются прекомой, а третья - собственно печеночной комой.
Стадия 1 - прекома - характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедления мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются преходящие нарушения сознания.
Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная кома - характеризуется более глубоким нарушением сознания, которое часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве. Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих. ИЗ двигательных нарушений чаще всего бросаются в глаза хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц. Продолжительность обеиз стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких недель.
Стадия III - собственно печеночная кома. Для нее характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на светисчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания.
Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций, развивается отечно-асцитический синдром. При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается.
Неотложная помощь
Необходимо вводить большое количество глюкозы внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора. При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбонатанатрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе -большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). Целесообразно использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно. Для обезвреживания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10-20 мл 10% раствора. При психомоторном возбуждении назначают дипразин (пипольфен) до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2,5% раствора, галоперидол по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Травматический шок
Симптомы
В процессе развития травматического шока различают две фазы: эректильпую и торпидную. Эректильная фаза травматического шока наступает тотчас за травмой, она кратковременна. В этой фазе травматического шока преобладают явления возбуждения. Больной чрезмерно подвижен, многословен, артериальное давление у него повышено, пульс учащен. Торпидная фаза травматического шока развивается после эректильной и имеет затяжной характер. В этой фазе травматического шока сознание больного сохранено, он лежит спокойно, апатичен, безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочкибледные с цианотичным оттенком. Тактильная чувствительность, сухожильные и брюшные рефлексы снижены. Артериальное давление понижено. Разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением уменьшается. Температура тела остается пониженной. Пульс слабого наполнения, частый.Травматический шок клинически различаются четыре степени шока.
Неотложная помощь
крайнем случае и наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.
2. Осуществляют внутривенную трансфузию крупномолекулярных растворов — от 0,5 до 1,5 л 6% раствора полиглюкина, до 1,5 л 8% раствора желатиноля и др. Если у больного более 40—60 мин низкое артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.) и отсутствует быстрая реакция на внутривенную трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартериальную трансфузию. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании подкожных вен, экстрасистолии.
3. Наряду с трансфузиями проводят обезболивание в виде местной анестезии путем введения 0,25—0,5% раствора новокаина в месте переломов по 150—200 мл, проводниковых блокад, шейной вагосимпатической блокады (при плевро-пульмональном шоке), околопочечной блокады (при адбоминальном шоке), футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову — введение 250—500 мл 0,25% раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5—2 см кнутри от ости подвздошной кости и проводят вниз внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. При шоке III — IV степени (артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.) обезболивание следует проводить только после переливания 400—500 мл 6% раствора полиглюкина.
4. Освобождают дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс и обеспечивают свободное дыхание. При необходимости проводят искусственное дыхание, производят коникотомию или трахеотомию.
5. Тщательно иммобилизуют переломы путем наложения транспортных шин.
6. При остановке сердца делают непрямой массаж сердца, при возникновении сердечной фибрилляции — дефибрилляцию.
7. При шоке III — IV степени внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона или 200—250 мг гидрокортизона, или 6—8 мг дексаметазона.
Геморрагический шок
Симптомы
-Нарастающее нарушение сознания (постепенный переход от легкого ступора в сопор), снижение подвижности, эмоциональности и др.;
-Постепенное снижение уровня артериального давления (указывает на декомпенсацию насосной функции сердца, нарастание сердечной недостаточности, развитие сосудистого коллапса);
-Прогрессирующее учащение пульса, ослабление его силы сначала на периферических, а затем и на центральных артериях;
-Учащение ритма дыхания с появлением элементов патологического дыхания (последнее говорит о тяжелой степени шока).
Для любого шока, в том числе и геморрагического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:
Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;
Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.
Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:
I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;
II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;
III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;
IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.
Неотложная помощь
Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
-Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
-Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.
-коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
-Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
-Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
-Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
-Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
-Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
-Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).
Синдром длительного сдавления (СДС)
Симптомы
После снятия местно проявляется нарастающий отек, бледность и мраморность кожи, парастезии, усиливающиеся боли, затруднения движений. В дальнейшем развивается гангрена ткани. Нарушается общее состояние: развивается травматический шок (падение артериального давления, учащение пульса, потеря сознания), нарастает интоксикация организма (слабость, головная боль, подъем температуры тела), развиваются почечная, печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность (рвота, тошнота, желтушность кожных покровов и слизистость, жажда, бред, олигурия, анурия и уремия, аритмия и падение артериального давления).
Неотложная помощь.
До снятия сдавления наложить жгут выше места сдавления, сделать блокаду раствором новокаина. После снятия сдавления наложить тугую повязку и снять жгут, провести иммобилизацию конечности и приложить холод. Провести противошоковую терапию (ввести полиглюкин до 500 мл, промедол 2% — 2 мл, кордиомин — 2 мл или мезатон 1% — 1 мл).
