Нормативні показники шлункової секреції для чоловіків

(у жінок ці показники на 25-30% нижчі)

Показники	Секреція
Базальна	Стимульована
Субмакси- мальна	Максимальна
Об'єм шлункового вмісту, мл	50-100	100-140	180-220
Загальна кислотність, титраційні одиниці	40-60	80-100	100-120
Вільна хлористоводнева кислота, титраційні одиниці	20-40	65-85	90-110
Дебіт/година вільної хлористоводневої кислоти, ммоль	1-4	6,5-12	16-24

В останні роки для оцінки кислотоутворюючої функції шлунку використовується метод інтрагастральної рН-метрії за допомогою дво-трьохоливного зонду. В оливи зонда вмонтовані сурм'яно-каломельні електроди, які реєструють концентрацію вільних водневих іонів в різних відділах шлунку і в цибулині дванадцятипалої кишки. Кислотоутворююча функція шлунку вважається нормальною, якщо на протязі годинного дослідження в базальну фазу секреції рН в тілі шлунка складає 1,6 - 2,0, в стимульовану -1,1-1,2.

Необхідно пам'ятати, що інформація, отримана за допомогою беззондових методів, носить лише орієнтовний характер.

В діагностиці хронічного гастриту вирішальне значення має фіброгастроскопія з прицільною біопсією. За даними гастроскопії, прийнято розрізняти наступні морфологічні форми гастриту: поверхневий, гіпертрофічний та ерозивний.

Зміни рельєфу слизової, що визначаються ренттенологічно при звичайних формах хронічного гастриту мають обмежене діагностичне значення. Рельєф шлунку характеризується значною мінливістю, яка зв'язана з аутопластичністю слизової оболонки. Таким його змінам як потовщення та витончення складок, зміна їх кількості, напрямку, треба надавати більше діагностичне значення, якщо вони стійкі, довго зберігаються, спостерігаються при повторному дослідженні.

Лікування хворих хронічним гастритом повинно бути комплексним і диференційованим, в залежності від форми захворювання, фази клінічного перебігу, функціонального стану шлунку.

 

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки – хронічне рецидивуюче захворювання, схильне до прогресування, із залученням в патологічний процес інших органів системи травлення і розвитком ускладнень, загрожуючих життю хворого.

Основним симптомом в клінічній картині загострення виразкової хвороби є біль. По відношенню до часу, який пройшов після прийому їжі, прийнято розрізняти ранні, пізні і "голодні" болі. Виділяють також нічні болі, що закономірно виникають в один і той же час доби.

Ранні болі з'являються протягом 30 хв – 1 години після їжі, поступово зростають за своєю інтенсивністю, тривають 1,5-2 години та зникають по мірі евакуації шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку. Інколи при ураженні кардіального та субкардіального відділів шлунку болючі відчуття виникають одразу після прийняття їжі.

Пізні болі виникають через 1,5-2 години після прийому їжі, а інколи через великий проміжок часу, поступово підсилюючись по мірі евакуації вмісту шлунку (виразки пілоричного відділу шлунку та цибулини дванадцятипалої кишки).

"Голодні" болі також більш властиві хворим з дуоденальними та пілоричними виразками, з'являються через значний проміжок часу (6-7 годин) після їжі та зникають після наступного прийому їжі. Близькими до "голодних" є нічні болі, які спостерігаються у хворих в період з 11 вечора до 3 годин ранку.

Така ритмічність появи болючих відчуттів у хворих визначається в основному характером секреції соляної кислоти, зв'язування її буферними компонентами їжі і часом евакуації шлункового вмісту.

Характер та інтенсивність больового синдрому у хворих виразковою хворобою можуть бути різні. В літературі описані різноманітні відтінки больових відчуттів: ниючі, тупі, пекучі, приступоподібні, "ріжучі", "свердлячі" і т.д. Болі носять наростаючий характер, досягають максимальної інтенсивності, інколи змушуючи хворого займати вимушене положення (з підтягнутими до живота зігнутими ногами, на животі, сидячи в ліжку і т.д.), і в подальшому поступово затихають.

При локалізації виразкового процесу в кардіальному і субкардіальному відділах шлунку болі відчуваються частіше всього в області мечоподібного відростка, при пілоричних і дуоденальних виразках - в епігастральній області справа від серединної лінії.

Загострення виразкової хвороби носять, як правило, сезонний характер, виникаючи переважно весною чи восени.

Велику роль в розпізнаванні виразкової хвороби відіграє також і правильне трактування диспепсичних розладів, які часто зустрічаються у таких хворих. Нудота як єдиний симптом рідко зустрічається у хворих на виразкову хворобу, однак блювання у поєднанні з нудотою виявляється у таких пацієнтів досить часто (у 46-75 хворих). Блювання у хворих виразковою хворобою виникає на висоті болів і приносить значне полегшення, тому хворі нерідко самі штучно викликають блювання, щоб усунути болісні відчуття.

Частим симптомом загострення виразкової хвороби являється печія (пекуче почуття в епігастральній ділянці та за грудиною), що зустрічається за даними різних авторів у 30-80% хворих.

У 50-65% хворих на виразкову хворобу спостерігається кисла відрижка, яка нерідко поєднується із зригуванням і салівацією. Ці симптоми частіше зустрічаються у хворих з локалізацією виразкового дефекту в кардіальному та субкардіальному відділах шлунку, а також при супутніх грижах стравохідного отвору і рефлюкс-езофагіті.

Апетит у хворих виразковою хворобою частіше залишається нормальним. У більшості пацієнтів (особливо з дуоденальною локалізацією виразок) відмічається його різке підвищення.

Часто спостерігаються при виразковій хворобі і різні порушення функції кишківника. Приблизно у 50% хворих відмічаються закрепи внаслідок рефлекторної дискінезії тонкої ті товстої кишок, обумовленої підвищеним тонусом блукаючого нерва; вимушений характер харчування (щадні раціони, бідні грубоволокнистою клітковиною); постільний режим і обмеження рухової активності. До етіологічних факторів виразкової хвороби належать: аліментарні фактори, шкідливі звички (паління, зловживання алкоголем), лікарські речовини (аспірин, індометацин, глюкокортикоїди та ін.), нервово-психічні та спадково-конституційні фактори.

Важливе місце в діагностиці виразкової хвороби займають дані об'єктивного дослідження хворих.

Цінні діагностичні дані можна отримати за допомогою пальпації та перкусії живота.

В період загострення виразкової хвороби у хворих при поверхневій пальпації часто визначається локальна поширені болючість в епігастральній ділянці зліва (при медіагастральних), або праворуч (при пілоричних і дуоденальних виразках) від серединної лінії, а інколи біля мечоподібного відростка (при кардіальних і субкардіальних виразках). Болючість при поверхневій пальпації живота поєднується. Як правило, з помірною резистентністю м'язів передньої черевної стінки.

Певне значення в діагностиці надається позитивному симптому Менделя (поява чіткої локальної болючості при відривчастій перкусії в епігастральній ділянці), який свідчить про подразнення листка очеревини.

Інколи при поштовхоподібному натисканні в епігастральгій ділянці у хворих на виразкову хворобу вдається отримати відчуття "шуму плеску". Поява його за 7-8 годин після прийому їжі (симптом Василенко) свідчить або про порушення евакуації вмісту із шлунку, або про різко виражену гіперсекрецію шлункового соку.

Іноді при глибокій пальпації відмічається болючість по ходу товстої кишки, що звичайно вказує на її дискінезію. При пальпації пілоруса може вислуховуватись слабке гуркотіння, що нагадує мишачий писк.

Важливе місце в діагностиці виразкової хвороби займає дослідження показників кислотоутворюючої функції шлунку (методом фракційного дослідження рН - метрії).

Важлива роль в діагностиці виразкової хвороби належить рентгенологічному та ендоскопічному методам дослідження.

Основною рентгенологічною ознакою, що дозволяє напевно діагностувати виразку є симптом "ніші". Виразкова "ніша" - це безструктурне депо барієвої маси, доволі правильної форми, з чіткими контурами. Навкруги нього при ретельному і методично правильному дослідженні видно обрамлення просвітлення або меншої ширини запальний вал, до якого конвертують складки слизової оболонки. Інші рентгенологічні ознаки, які виявляються при виразковій хворобі у фазі загострення, мають менше і в основному допоміжне значення. До них відносяться: посилена моторика, гіперсекреція, локальний спазм, деформація стінки органа, прискорена евакуація барієвої маси із шлунку та швидке проходження ії по дванадцятипалій кишці.

Ендоскопічну картину загострення виразкового процесу в більшості випадків визначають виразковий дефект і запалення слизової оболонки. Розміри та форма виявлених при ендоскопічному дослідженні різні, але у фазі загострення виразка частіше округла, рідше полігональна. Краї виразки здебільшого високі, рівні, чітко контуровані, схили виразкового кратеру обривисті, слизова оболонка навкруги виразки підвищено вразлива і кровоточива.

 

Рак шлунка.

В клінічній картині раку шлунка умовно виділяють:

1. Ранній (чи початковий) період хвороби.

2. Період явних клінічних проявів хвороби.

3. Термінальний період.

На ранній стадії хвороби хворі відмічають немотивовану слабкість, апатію, швидку втомлюваність, зниження апетиту, відраза до м'ясної їжі, неприємний смак у роті, відрижку, часто з тухлим запахом, відчуття важкості під ложечкою та інші нерізко виражені симптоми шлункового дискомфорту.

В період видимих клінічних проявів хвороби основними скаргами е:

1. болі в епігастральній ділянці ниючого характеру, постійні чи без певного
зв'язку з часом прийому їжі;

2. анорексія;

3. прогресуюче схуднення;

4. прогресуюча дисфагія (при раку кардіального відділу шлунку);

5. нудота, блювання, нерідко з домішками крові у блювотних
масах;відчуття швидкої насичуваності та переповнення шлунку;

6. шлункові кровотечі (з періодичним виділенням випорожнень типу
"мелеш" чи прихованої кровотечі), що призводять до анемізації;

7. "безпричинна" тривала лихоманка;

В термінальній стадії захворювання хворих турбують сильні виснажливі болі в епігастрії, правому підребер’ї (метастази в печінку), в спині (проростання пухлини в підшлункову залозу), інколи в кістки (в області метастазів), відраза до їжі, нудота, блювання, лихоманка, схуднення, часом до ступеня кахексії.

При огляді нерідко відмічається блідість (внаслідок анемізації) чи своєрідний землистий відтінок шкіряних покривів. Шкіра суха, в ряді випадків відмічається наявність асциту(внаслідок метастазів в лімфатичні вузли воріт печінки і ракового обсеменіння очеревини).

Пальпаторно у ряді випадків можна відмітити болючість і деяку ригідність м'язів передньої черевної стінки в епігастральній ділянці, інколи вдається пальпувати пухлину у вигляді круглого щільного утворення.

Важливі ролі в діагностиці рака шлунку належать рентгенологічному та ендоскопічному методам дослідження.

Патогномонічною рентгенологічною ознакою рака шлунку є наявність так званого дефекту наповнення, який являє собою ділянку на контурі або рельєфі шлунку, яка не заповнюється контрастною масою. В зоні локалізації пухлини відсутня перистальтика стінки шлунку (внаслідок ракової інфільтрації), спостерігається обрив і деструкція складок слизової оболонки.

Гастроскопію необхідно проводити усім хворим, у яких є підозра на пухлину шлунку, при тривалих, нерубцевих пептичних виразках шлунку, а також при встановленому на основі клінічних даних і підтвердженому рентгенологічне діагнозі пухлини - для точного визначення їх характеру, розмірів і проведенні біопсії.

Дослідження секреторної функції шлунку, виконане із застосуванням сильних її збудників (парентеральне введення гістаміну), виявляє у 60% хворих ахлоргідрію. Нерідко спостерігається збереження, або, навіть, підвищення кислотоутворюючої функції при локалізації пухлини у пілоричному відділі або на малій кривизні, при первинно-виразковій формі рака, у молодих хворих.

Перебіг раку шлунка має 4 стадії:

І - невелика пухлина діаметром до 2 см, не виходить за межі підслизової основи, метастазів немає.

ІІ - пухлина поширюється на підслизову основу і м’язову оболонку шлунку, але не проростає в серозну оболонку. Можливі поодинокі метастази в найближчі регіонарні зони.

ІІІ - Пухлина проростає в серозну оболонку шлунку і поширюється на інші органи. Є множинні регіонарні метастази.

IV - пухлина різних розмірів при наявності віддалених метастазів.

Метастазування рака шлунку проходить по лімфатичній та кровоносній системах. В першому випадку не тільки вражаються найближчі до шлунка лімфатичні вузли, але й метастази поширюються вниз, вздовж аорти і вверх, в середостіння, ділянку шиї, в тому числі розташованому за лівою ключицею "вірховську залозу". Поширюючись по кровоносних шляхах, метастази вражають печінку, рідше - легені, нирки, плевру, враження яєчників буває парним (пухлина Кругенберга).

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Заповнити таблицю

	Хелікобактерний гастрит	Аутоімунний гастрит
Особливості больового синдрому	– – ....	– – ....
Характерні диспептичні симптоми
Характер шлункової секреції

 

2. Внести відповідні дані до таблиці

	Виразкова хвороба шлунка	Виразкова хвороба 12-палої кишки
Особливості больового синдрому	– – ....	– – ....
Характерні диспептичні симптоми	– – …..	– – …..
Характер шлункової секреції
Дані поверхневої пальпації живота
Дані глибокої ковзної пальпації живота

 

3. Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних скарг хворого при гастриті та виразкові хворобі шлунка (12-п. кишки)

печія	pyrosis
відригування повітрям	eructacio aere
відригування їжею або рідким вмістом шлунка	regurgitacio cibo
блювання	vomitus (emesis - gr.)
криваве блювання	haematemesis
калове блювання	copremesis
відригування	vomiticulatio
слюнотеча	hypersalivatio
спрага	sitis (dipsa- gr.)
сильна спрага	sitis magna
відсутність (брак) апетиту	anorexia
знижений апетит	hyporexia
підвищений апетит	hyperrexia, poliphagia
страх перед вживанням їжі через можливе виникнення болю після неї	cibophobia
спотворення смаку	cacogeusia s.dysgeusia
зловонний (смердючий) запах з рота	foetor ex ore
нудота	nausea
біль у шлунку	gastralgia
пронос, понос	diarrhoea
здуття живота	meteorismus
закріп	obstipatio
дьогтьоподібні чорні випорожнення при шлунково-кишковій кровотечі	melena s.morbus Hippo- cratis
м'язовий захист	defense musculaire (fr.)

 

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. Вкажіть значення рН базальної секреції, яка характерна для хронічного гастриту з підвищеною секреторною функцією шлунка:

1. рН менше 1.5

2. рН більше 2.0

3. рН більше 2.5

4. рН більше 3.0

5. рН близько 4.0

 

2. Через який час після їжі з‘являється біль у надчеревній ділянці у хворого на виразкову хворобу шлунка:

1. Через 10-15 хвил.

2. Через 30-50 хвил.

3. Через 1 - 2 години.

4. Через 2 - 3 години.

5. Через 3 - 4 години.

 

3. Через який час після їжі з‘являється біль у надчеревній ділянці у хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки:

1. Через 30-45 хвил.

2. Через 45-60 хвил.

3. Через 1,5–2 години.

4. Через 4–5 годин.

5. Через 15-20 хвил.

 

4. Про яку спрямованість шлункової секреції свідчить наявність молочної кислоти у шлунковому вмісті:

1. Про нормацидітас.

2. Про гіперацидітас.

3. Про гетероацидітас.

4. Про анацидітас.

5. Про гіпоацидітас.

 

5. Про яке ускладнення виразкової хвороби свідчить поява у шлунковому вмісті крохмальних зерен:

1. Про гострий панкреатит.

2. Про пілоростеноз.

3. Про малігнізацію виразки.

4. Про хронічний холецистит.

5. Про виразкову кровотечу.

 

6. Яке обстеження слід провести перед фракційним дослідженням жлункової секреції у хворого з підозрою на виразкову хворобу:

1. Ультразвукове.

2. Загальний аналіз крові.

3. Дослідження випорожнень на приховану кров.

4. Гастроскопію.

5. Рентгеноскопію.

 

7. Який симптом є характерним для хронічного гастриту в стану загострення:

1. Щьоткіна–Блюмберга.

2. Мейо-Робсона.

3. Менделя

4. Кера.

5. Губергриця–Скульського.

 

8. Який стан кислотності шлункового вмісту частіше спостерігається у хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки:

1. Підвищена.

2. Знижена.

3. Не змінена.

4. Відсутня.

5. Підвищена увечері, знижена вранці.

 

9. Які основні процеси, поряд із запаленням) відбуваються у слизовій шлунка при аутоімунному гастриті:

1. Гіпертрофія парієтальних клітин.

2. Гіперплазія залозистих клітин.

3. Дифузна атрофія слизової.

4. Метаплазія.

5. Гіпертрофія основних та обкладових клітин.

 

10. З яким мікроорганізмом пов’язують виникнення гіперсекреторного гастриту:

1. Стафілококками.

2. Стрептококками.

3. Хламідією.

4. Хелікобактером.

5. Акінетобактером.

 

11. Яке рН навколишнього середовища необхідно для розмноження та колонізації H.pylorі:

1. Лужне.

2. Нейтральне.

3. Слабко–кисле.

4. Кисле.

5. Живе при будь-якому рН середовища.

 

12. Дослідження шлункового вмісту дає інформацію про наступне:

1. Секрецію гастромукопротеїну.

2. Секрецію ліпази.

3. Секреторну, кислотопродукуючу, частково моторну функцію шлунка.

4. Муциноутворення.

5. Секреторну функцію шлунка.

 

13. Який метод дозволяє виявити Helicobacter pylori?

1. Інтрагастральна рH-метрія

2. Загальний аналіз крові

3. Визначення уропепсиногену

4. ¹³С-дихальний тест

5. Фракційне дослідження шлункового соку.

 

14. Терміном «подвійний біль» при виразковій хворобі позначають біль, який

1. Локалізований в епігастрії, виникає натще, вночі

2. Локалізований в епігастрії та у лівому підребер’ї

3. Локалізований в епігастрії та у правому підребер’ї

4. Пов’язаний з прийомом їжі, порою року

5. Пов’язаний з прийомом їжі, її характером

 

15. У юнака було короткочасна непритомність, турбує слабкість, запаморочення. При дослідженні калу на приховану кров – реакція позитивна. З яким із наведених нижче станів може бути пов’язана така клініка:

1. Хронічний аутоімунний гастрит.

2. Хронічний хелікобактерний гастрит.

3. Виразкова хвороба шлунка, кровотеча.

4. Коліт, кровотеча.

5. Хронічний панкреатит.

 

В. Задачі для самоконтролю:

 

1. Хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки турбує часте блювання з’їденою напередодні їжею, з неприємним запахом, втрата маси тіла. При дослідженні шлункового вмісту: підвищення загальної кислотності, вільна НСІ відсутня.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого?

2) Що додатково слід з’ясувати у хворого?

3) Які додаткові методи дослідження слід застосувати для підтвердження висновку?

 

2. Чоловік 68 років страждає на хронічний гастрит зі зниженою секреторною та кислото утворюючою функцією шлунка. Останнього року відмічає швидке зниження маси тіла. При дослідженні калу на приховану кров – позитивна реакція.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого?

2) Що додатково слід з’ясувати у хворого?

3) Які додаткові методи дослідження слід застосувати для підтвердження висновку?

 

3. У студента 19 років восени після вживання грубої їжі з’явився «кинджальний» біль в епігастрії, слабкість, блювання «кавовою гущею». Об’єктивно: блідість, тахікардія, пульс 110 уд/хв, ниткоподібний; передня черевна стінка в епігастрії напружена, позитивний симптом Щьоткіна–Блюмберга.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого і чому?

2) Що таке блювання «кавовою гущею», коли і чому воно виникає?

3) Про що свідчить позитивний симптом Щьоткіна–Блюмберга?

4) У відділенні якого профілю доцільне подальше лікування хворого?

Рекомендована література.

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.), 1982, с.357–375.

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.66–75.

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.319–353.