ПРОТОКОЛ № ____
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска
Дата проведения ТПМПК: «_____»_______________20___г.
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________________
3. Адрес регистрации, телефон __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Инвалидность (№ документа, кем выдан, срок действия) ___________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Кем направлен на комиссию _________________________________________________________
(М…ОУ СОШ №, класс; М…ДОУ №)
6. Перечень документов, представленных на ПМПК:
□ заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;
□ копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
□ документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;
|
|
□ направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
□ заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);
□ заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;
□ медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ интернатов (Форма № 026/у-2000);
□ заключение врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;
□ характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ психологическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ логопедическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;
□ ___________________________________________________________________________________
□ ___________________________________________________________________________________
Анамнестические данные
Наследственность и вредные привычки родителей____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Акушерский анамнез (от какой беременности, возраст матери при рождении ребенка, как проходила беременность, как протекали роды, сразу ли закричал, доношен ли, вес)_____________
|
|
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Развитие основных статистических функций (с какого времени, возраста держит головку, сидит, ходит, появление первых слов, фраз)_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8. Основные и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы _________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
9. Данные обследования учителя-дефектолога _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Вывод __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Данные логопедического обследования _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Логопедическое заключение ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Вывод __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Данные психологического обследования __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Данные обследования социального педагога ______________________________________________
_ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вывод ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Особое мнение ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Зам. руководителя ТПМПК | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Секретарь ТПМПК | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Специалисты комиссии: | |||
Учитель – дефектолог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Учитель – логопед | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Педагог – психолог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Социальный педагог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Учитель – методист | |||
Врач () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
Специалист () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(подпись) | (расшифровка подписи) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска
№ протокола: _________ от «_____»_______________20___г.
Ф.И.О._________________________________________________________________________________
Дата рождения:_________________________________________________________________________
Особенности ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий получения образования ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
|
Относится / не относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.
Нуждается / не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации.
Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребенка в образовательной организации:
1. Образовательная программа: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Форма обучения (в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии): ____________________
_______________________________________________________________________________________
3. Режим обучения: _____________________________________________________________________
4. Обеспечение архитектурной доступности: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Специальные технические средства обучения: __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Предоставление услуг ассистента (помощника), тьютора: ________________________________
7. Специальные технические средства обучения: __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Специальные учебники и дидактические пособия: _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Другие специальные условия: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Особые условия проведения ГИА: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Направления коррекционной-развивающей работы и психолого-педагогической помощи:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок повторного прохождения ПМПК: ___________________________________________________
Даты выдачи заключения ПМПК: «______»___________________20____г.
Зам. руководителя ТПМПК | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Секретарь ТПМПК | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Специалисты комиссии: | |||
Учитель – дефектолог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Учитель – логопед | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Педагог – психолог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Социальный педагог | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Учитель – методист | |||
Врач () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
Специалист () | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(подпись) | (расшифровка подписи) |
|
|