Экспертное заключение

(протокол оценки качества медицинской помощи)

 

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________

N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________

Дата рождения _____________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

 

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N _______ от "__" _______________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

 

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

 

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

___________________________________________________________________________

 

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

___________________________________________________________________________

 

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

___________________________________________________________________________

 

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

 

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________________________________________________________________________

 

Представитель медицинской организации:

________________________ __________________________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

М.П.

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ