Оценка физического и нервно-психического состояния ребёнка на настоящий момент

Предварительное заключение о диагнозе.

План обследования.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Анализы: крови, мочи, мокроты, дуоденального содержимого, ликвора и др;

Данные рентгенологических, биохимических, сероиммунологических и инструментальных исследований.
Дать заключение по результатам лабораторных исследований.

Клинический диагноз и его обоснование. На основании анамнеза, данных первичного осмотра лабораторных исследований составляется заключение о диагнозе.

Дифференциальный диагноз (применительно к данному больному). Поводится с двумя-тремя заболеваниями с указанием общих(схожих) синдромов и их отличием.

Программа лечения, обоснование лечения Все лекарственные средства выписываются на латинском языке с точным указанием дозы, кратности и способа введения, с указанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики, показаний и противопоказаний и особенностей применения в детском возрасте. Выписываются рецепты на основные лекарственные препараты.

Дневник наблюдения за ребёнком.
В истории болезни ежедневно отмечается состояние ребенка; течение заболевания в динамике. Каждый симптом должен быть прослежен от начала и до конца. Запись в дневнике должна быть увязана со всеми предыдущими данными. Изменения в назначениях отмечается ежедневно. Дневник наблюдения можно заменить картой курации пациента и вложить её в историю болезни.

Эпикриз

В заключительном или этапном эпикризе отмечаются особенности
течения заболевания, методы лечения и их эффективность, указываются соответствующие рекомендации (режим, питание, лечение, уход) по дальнейшему ведению больного.

Примечания: если история болезни является элементом курсовой работы и УИРС, то обязательно указание на литературу и интернет-ресурсы.