Исследование кала

1 2

Паспортная часть

ФИО _________________________________________________

Пол _________ Возраст_________

Дата рождения________________

Гражданство________________________

Категория ______________________

Место жительства_________________________________________________________________

Жалобы при поступлении __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AnamnesismorbiАнамнезболезни

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesisvitae

Социально-бытовые условия _______________________________________________________
Аллергия - Популяция ____________________________________________________________

Наследственность _________________________________________________________________

Менструации: начались с ____________ лет, через_______________ дней по ____________ дней _____________________________________________________________________________________

Половая жизнь с _______лет

Брак ________________________________________________________________________________

Муж_______________________________________ возраст _________________________________

Гинекологические заболевания________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Беременность по счету________________________________________________________________

Условия быта во время беременности _______________________________________________

Питание при беременности _________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________________

Роды ___________Дети_________ живые________ выкидыши________ аборты ___________

Перенесенные заболевания ________________________________________________________

Факторы риска __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Statuspresentsobjectivus Объективный осмотр

Общее состояние __________________________________________________________________

Температура тела _________________________________________________________________

Вес ____ Рост ______ Телосложение____________________ Развитие _____________________

Положение ______________________ Сознание ________________________________________

Реакция на окружающее ___________________________________________________________

Кожа _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________________

Ногти ____________________________________________________________________________

Мышцы __________________________________________________________________________

Кости ____________________________________________________________________________

Суставы ________________________ Объем движений _________________________________

Лф узлы _________________________________________________________________________

Глаза _____ (ослаблен с ____________________________________________________________)

Слух _____(ослаблен с _____________________________________________________________)

Осязание _________________________________________________________________________ Обоняние ________________________________________________________________________

Система органов дыхания

Носовое дыхание ___________________ Голос ________________________________________

Грудная клетка _____________________________________ Форма ______________________

Симметричность ____________________ Окружность грудной клетки __________________

Участие в дыхании грудной клетки _________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Дыхание __________________________________________________________________________

Тип дыхания ______________________________________________________________________

При пальпации ГК ________________________________________________________________

Голосовое дрожание _______________________________________________________________

Перкуссия: Сравнительная ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Топографическая:

Линия перкуссии	Левое легкое	Правое легкое
Парастернальная
Средне-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная линия
Паравертебральная

Поля Кренинга Справа ____________________________________________________________

Слева _______________________________________________________

Экскурсия легких__________________________________________________________________

Аускультация ____________________________________________________________________

Хрипы ___________________________________________________________________________

Частота дыхания __________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Область сердца ____________________________________________________________________

Эпигастральная пульсация _________________________________________________________

Верхушечный толчок ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Границы сердца Правая ___________________________________________________________

Верхняя __________________________________________________

Левая _____________________________________________________

Аускультация: Тоны ______________________________________________________________

Ритм _________________________________________________________

Систолический шум _______________________________________________________________

Диастолический шум ______________________________________________________________

Над аортой _______________________________________________________________________

По левому краю грудины __________________________________________________________

Артерии _________________________________________________________________________

Вены шея ________________конечностей_____________________________________________

Пульс____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ Ритм ____________________________________________________________________________

Артериальное давление ___________________________________________________________

Система органов пищеварения

Аппетит _________________________ Стул __________________________________________

_________________________________________________________________________________

Слизистая полости рта ___________________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________________

Язык ___________________________________________________________________________

Специфический запах ____________________________________________________________

Зев ______________________________________________________________________________

Живот ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Симптом Щеткина-Блюмберга _____________________________________________________

По Образцову-Стражеско __________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Границы печени по Курлову ЛРД __________________________________________________

СКЛ ____________________________________

ППР ____________________________________

Края ______________________Поверхность __________________________________________

Боль __________________________Консистенция _____________________________________

Желчный пузырь __________________________________________________________________

Симптом Кера ________________ Ортнера ___________________________________________

Френикус симптом _________________________________________________________________

Поджелудочная железа ____________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Мочеполовая система

Почки ____________________________________________________________________________

Мочевой пузырь __________________________________________________________________

Половые органы __________________________________________________________________

Эндокринная система

Щитовидная железа _______________________________________________________________

Глазные симптомы ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Нарушение роста__________________ телосложения___________________________________

Пропорциональности_______________________________________________________________

Нервно-психическая система

Сознание ______________________________________________

Восприятие ___________________________________________

Глазные щели __________________Движение _________________________________________

Движение глазных яблок _______________________________ _______________________________________________________

Головокружение _______________________________________

Язык _________________________________________________

Мышечный тонус ______________________________________

Чувствительность _____________________________________

Память _______________________________________________

Патологические рефлексы _____________________________

Предварительный диагноз

План обследования

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови _____________________

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты		4.0-9.0	10³/мкл
Эритроциты		4.0-5.6	10⁶/мкл
Гемоглобин		13.0-16.0	г/дл
Гематокрит		40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов		80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты		180-320	10³/мкл
Средняя концентрация гемоглобина		31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина		27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов		11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита		7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:			%
Палочкоядерные		1.0-6.0	%
Сегментоядерные		47.0-72.0	%
Моноциты		3.0-11.0	%
Лимфоциты		19.0-37.0	%
СОЭ		6 – 20	мм/ч

Заключение _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общий анализ мочи _________________

Анализ	Результат	Норма
рН		5 – 6
Белок		нет, мг/л
Глюкоза		нет, ммоль/л
Кетоны		нет, ммоль/л
Уробилиноген		нет
Билирубин		нет, мкмоль/л
Плотность мочи		1018-1025
Лейкоциты		-
Клетки почечного эпителия		нет
Клетки переходного эпителия

Заключение ____________________________________________________________________ _____________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови

Анализ	Результат	Норма
Глюкоза, ммоль/л		3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л		3,7-6,5
Белок общий, г/л		62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л		37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л		15-35
Креатинин, мкмоль/л		35-110
Билирубин общий, мкмоль/л		3,4-20,7
АСТ, МЕд/л		1,6-37
АЛТ, МЕд/л		1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л		30-644
Амилаза, МЕд/л		0-120

Заключение ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование кала______________________

Показатель	Значение	Норма
Цвет		коричневый
Консистенция
Форма		Оформленный
Слизь		Не найдена
Реакция среды		Слабощелочная, нейтральная
Реакция на кровь		Отр.
Микроскопически: слизь		Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия		Не обнаружены
Лейкоциты		Не обнаружены
Эритроциты		Не обнаружены
Нейтральные жиры		Не обнаружены
Жирные кислоты		Не обнаружены
Мыла жирных кислот		Скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна		Не обнаружены
Крахмал внутриклеточный		Не содержится
Крахмал внеклеточный		Не содержится
Клетчатка перевариваемая		Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая		Содержится
Кристаллы		Не обнаружены
Простейшие		Не обнаружены
Яйца гельминтов		Не обнаружены