Кафедра общей хирургии

Министерство здравоохранения РФ

ГОУ ВПО Тюменская государственная

Медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Методические рекомендации

История болезни

 

Тюмень - 2004 г.

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета.

Составители: доцент Горбачев В.Н., профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

(протокол № 3 от 16.12.04)

 

 

Рассмотрена схема истории болезни для студентов 3 курса педиатрического факультета

 

Министерство здравоохранения РФ

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

 

Заведующий кафедрой

Преподаватель

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество больного)

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Осложнения сопутствующих заболеваний

 

 

Куратор:

студенткурса

Группы

Факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации спо__________

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Постоянное местожительства.

5. Профессия.

6. Дата поступления.

7. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации, и приводится их детальная характеристи­ка. К основным относят жалобы, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

1. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

2. Время появления (днем, ночью).

3. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или

психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю­щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д, его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

 

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описы­вается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследова­ний, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболе­вания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (ста­ционарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.;

д) эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо­вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест­во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са­мопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про­фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе­ство проживающихна данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи­щи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест­ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб­ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра­нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука­зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче­ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

 

Родители, братья, сестры, дети: состояниеих здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род­ственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (ин­фаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндок­ринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственни­ков в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

 

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцина­ции.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука­зать — какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гипер-стенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоск­ливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет (5 окрасок кожных покровов — смуглая, красная, синюшная, желтушная, бледная). Пигментация и депигментация, их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные заболевания — herpes), локализация высыпаний, еди­ничные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистыезвездочки”, их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни,их локализация, размер,харак­тер поверхности и т.д.

Видимые опухолевидные образования, их локализация и раз­мер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма, цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей,

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен­ность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распростра­ненность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенкаглотки): окраска, припухлость, налеты. Миндалины: величина, окраска, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития(удовлетворительная, слабая, атрофия, ги­пертрофия мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании. Кости, форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупы­вании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (сим­птом “барабанных пальцев”)

Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощупыва­нии, гиперемия и местная температура кожи над суставами.Движения в сус­тавах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гипер-стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочко­образная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (широкий, острый, тупой), положение лопаток и клю­чиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние -переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметрич­ность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, ло­кальные выпячивания или западения).

Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметрич­ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Уча­стие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Со­отношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков,их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинако­вое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен­ный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхатель­ных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб­ленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыха­тельного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализа­ция и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными уча­стками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

ОСМОТР

Осмотр шеи: состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца. Види­мые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (лока­лизация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельно­сти).

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и от­ношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

 

ПЕРКУСИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая

левая

верхняя

Поперечник относительной тупости сердца (в см).

Ширина сосудистого пучка (в см).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.)

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с ука­занием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокраще­ний.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности. Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, выраженность пульса­ции, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Опре­деление пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедрен­ных артерий.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса,

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп­лотнения или болезненности.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, гемор­рагии, изъязвления)

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.

Окружность живота на уровне пупка.

 

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация, болезнен­ные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defence musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположен­ных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сиг-мовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, фор­ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

Поколачивание по правой реберной дуге: наличие сим­птома Ортнера.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плот­ный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

по правой срединно-ключичной линии (в см)

по передней срединной линии (в см)

по левой реберной дуге (в см)

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в над­лобковой области.

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря- уровень расположения дна мочевого пузы­ря.

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличе­нии почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, подвиж­ность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увели­чении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеис­пускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т. д.), прозрачность мочи. Нали­чие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у муж­чин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде “лимонной корки”, втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание,кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, ги­перпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, ати-пичное оволосение, лунообразное лицо.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослаб­ление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешен­ность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты­ми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ром-берга).

Кожа: вид дермографизма, нарушения потоотделения.

 

Status localis

(локальный статус или местные проявления заболевания)

Следует, по возможности, точно указать:

анатомическую область расположения патологического процесса (рана, опухолевидное образование, фурункул, карбункул, рубец, сыпь и т.п.);

размеры и форму патологического образования;

характер краев и дна (если это рана);

характер отделяемого (цвет, запах);

количество отделяемого (если таковое имеется);

характеристику патологического процесса, полученную при пальпации:

подвижность, боль, консистенция (твердая, мягкая, бугристая, эластичная), спаянность с окружающими тканями (кожей, апоневрозом);

характер окружающих патологический процесс тканей (отёк, краснота);

характеристику патологического процесса, полученную при перкуссии (тимпанит) и аускультации (при подозрении на аневризму).

 

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (ста­дии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологи­ческого процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

 

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительно­го диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза- Указывается перечень необходи­мых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни вдень первичного обследования больного.