Система кровообращения

ГОУ ВПО «Башкирский Государс твенный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Кафедра хирургических болезней

 

История болезни

ФИО: Шафикова Минисара Закировна

Основной диагноз: ЖКБ

Осложнения: холедохолитиаз, механическая желтуха.

Сопутствующих заболеваний: эрозивный гастрит,ГБ,ЦВЗ,ИБС.

 

 

Куратор: студент П 506А

Лежнина Ю.С.

Преподаватель:

проф. Хасанов А.Г.

 

 

Уфа 2012

 

Паспортная часть

Фамилия Шафикова

Имя Минисара

Отчество Закировна

Возраст 83 года

Место работы пенсионер

Место

жительства Гафур. р-н

Дата

поступления 16.10.12

Диагноз направившего учреждения ЖКБ.

Диагноз при поступлении ЖКБ: холедохолитиаз, бластома поджелудочной желзы?

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ

Сопутствующее заболевание эрозивный гастрит, гипертоническая болезнь, ЦВЗ, ИБС.

Осложнения:холедохолитиаз, механическая желтуха

 

Операции: в 2009 году МЛХЭ

 

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли(опоясывающие боли) в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,интенсивные боли в животе,вздутие живота, тошноту,рвоту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль, пожелтение кожных покровов.

Anamnesis morbi

В 2009 году был операция МЛХЭ.9.10.12 начались боли в животе, вздутие живота и со временем усиление болей,16.10.12 отмечает появление желтушности кожных покровов.По направлению районной больницы напр авлена на госпитализацию в ГКБ№ 8.

Anamnesis vitae

 

Шафикова М.З. родилась в 1929 году, в Гафурийском р-не. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Из перенесённых заболеваний отмечает ГБ,ИБС,хронический бронхит.туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

 

Status praesens

Общий осмотр

 

Общее состояние больного на момент осмотра средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожа желтушного цвета. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Кожа сухая, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

 

 

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Границы легких без особенностей

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

 

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 100 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/100 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 100 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.