V. Объективное исследование

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г.СЕМЕЙ

Кафедра акушерства и гинекологии

Преподаватель: должность, Ф.И.О

История родов

(образец)

Ф.И.О……………………………………………..........................................................................

Диагноз предварительный: по образцу, раздел VIІ

Диагноз окончательный: по образцу, раздел ХІ

 

 

Дата курации: с_____по_________

Куратор _______________________

(Ф.И.О. студента, № группы)

Г.Семей 2015г.

І. Паспортная часть

1. Ф.И.О. роженицы:
2. Возраст:
3. Национальность:
4. Место работы:
5. Место жительства:
6. Дата и время поступления в родильное отделение клиники
7. Дата и время начала курации:
8. Место наблюдения во время беременности (СВА, женская консультация)

 

ІІ. Жалобы

При поступлении: (на отхождение околоплодных вод - указать время; на появление схваток - указать в течение какого времени)

На момент курации:

 

ІІІ. Анамнез жизни

Родилась в ____году, с___ лет пошла в школу. Имеет _____ образование. В настоящий момент работает _____. Условия труда _____, профессиональные вредности ____.

Питание и условия проживания на период настоящей беременности ______.

Перенесенные и имеющиеся на момент курации заболевания ______. Аллергологический анамнез _____. Вредные привычки ______. Гемотранфузия (указать причины, по которым проводилось переливание крови и ее компонентов, год, указать осложнения если они были).

 

ІV. Специальный анамнез

1. Менструальная функция: Менструации с___ лет, установились (сразу, не сразу- через, указать срок установления регулярных менструаций), регулярные/ не регулярные, по __дней, через___ дней, величина кровопотери (скудные, умеренные, обильные). Дата последней менструации с __ по __ ___ год.

Перенесенные гинекологические заболевания.

2 .Детородная функция:

Половая жизнь с____ лет, замужем/не замужем. Брак ___, зарегистрирован/ не регистрирован.

На каком году половой жизни наступила первая беременность.

Применение методов контрацепции.

Предыдущие беременности указываются в общей хронологической последовательности.

Указать чем закончилась каждая беременность по годам; по родам указать срок, вес плода, живорожденный/мертворожденный, осложнения в родах, послеродовом периодах; в случае прерывания беременности указать самопроизвольное, искусственное (сроки, осложнения).

3. Течение настоящей беременности: дата взятия на учет, срок беременности при первой явке, регулярность посещения. Течение беременности по триместрам (если были осложнения указать, амбулаторное/стационарное лечение). Дата первого шевеления плода.

 

V. Объективное исследование

Общее состояние________.Вес_____кг. Рост____ см. Температура тела.

Далее: внутренним органам и системам (см. схему по пропедевтике внутренних болезней).

VІ. Специальное акушерское исследование:

1. Осмотр живота: живот____ формы, увеличен за счет беременной матки.
2. Пальпация живота: матка возбудима/ невозбудима, болезненна/ безболезненна при пальпации____. Окружность живота____ см, высота стояния дна матки над лоном_____ см.
3. Наружное акушерское исследование: Приемы Леопольда-Левицкого, указать цель отдельно каждого приема, отметить полученные собственные данные.

Вывод: у курируемой роженицы положение плода_____, ______ позиция, _____ вид, предлежащая часть____, отношение головки ко входу в малый таз (головка плода находится над входом/ прижата ко входу).

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается________ пупка, число сердечных сокращений в минуту, ритмичное/ неритмичное, ясное/глухое.

1. Наружное тазоизмерение:

Полученные данные:

Distantia spinarum- ____см

Distantia cristarum- ____см

Distantia trohanterica- ____см

Conjugata externa -_____ см

Крестцовый ромб: форма, его диагонали____ см.

Индекс Соловьева- ______см

1. Предполагаемый вес плода: привести не менее 3 способов определения.

Например: по Жорданиа (ОЖ*ВДМ)=(включить собственные данные) = __________ г

1. Осмотр наружных половых органов ( указать дату и время):

Наружные половые органы развиты по ____ типу, строение больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, состояние промежности.

1. Исследование в зеркалах (указать дату и время):

Слизистая влагалища и шейки матки_____ цвета; шейка матки: патологические изменения (есть/нет); выделения: характер, цвет, количество.

1. Влагалищное исследование (указать дату и время):

Влагалище нерожавшей/ рожавшей; состояние шейки матки в родах (укорочена, сглажена); открытие наружного зева на ___ см;; край зева шейки матки (тонкий/средней толщины); плодный пузырь определяется/не определяется; предлежит головка плода, отношение головки к плоскостям таза (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз и т.д.)). Экзостозы, деформации малого таза определяются/ не определяются. Мыс доступен/ недоступен для исследования.