на участие в конкурсе «Вместе мы классные»

Образовательное учреждение _____________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ____________________________________________

ФИО участника: ________________________________________________________

Возраст участника: ______________________________________________________

Паспортные данные руководителя

Номер: _____________________серия:_________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

Адрес места прописки:_______________________________________________

номинация	Видеоролик	Фоторепортаж
Название работы

Подпись руководителя /________________/