ФИО (полностью)

Датарождения_____________________________________________________Место учебы/работы___________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

ФИО, должность руководителя

_______________________________________________________________ __________________________________________________________________

Название работы (в скобках обязательно указать тему) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на использование и обработку моих персональных данных в процессе проведения конкурса «Альтернатива —есть!», а также на возможность использования представленных мною конкурсных работ в средствах массовой информации, материалах социальной рекламы и не возражаю против общения с представителями средств массовой информации.

_____________________ _____________________________

(дата заполнения анкеты) (подпись участника)