Вчера, сегодня, завтра»

1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

2. Тема доклада

3. Место работы (учебы) с указанием структурного подразделения, факультета, кафедры

4. Статус участника конференции (студент, аспирант, молодой ученый и др.)

5. Телефоны: сотовый/домашний

6. e-mail

7. Форма участия в конференции (очная, заочная)

8. Потребность в гостинице и пожелания к условиям проживания и стоимости

Дата Подпись участника