2018-01-21
2346| Отделение: |
| Палата: |
| Врачебный диагноз: |
| ФИО пациента: |
| Домашний адрес: |
| Дата и время приема: |
| Дата и время приема: |
| Рост: |
| Возраст: |
| Индекс массы тела: |
Состояние при поступлении (при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы «Да» или «Нет»)
| 1. Аллергия | |
| На лекарства Замечания: | Да Нет |
| На пищу Замечания: | Да Нет |
| Другие аллергены Замечания: | Да Нет |
| Замечания Замечания: | Да Нет |
| 2. Дыхание | Да Нет |
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да Нет |
| Одышка: Замечания: | Да Нет |
| Число дыханий в минуту: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да Нет |
| Кашель Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет |
| 3. Кровообращение | |
| Частота пульса в минуту | |
| Пульс: ритмичный, неритмичный Артериальное давление, мм рт.ст | |
| 4. Питание и питье | |
| Хороший ли аппетит? Замечания | Да Нет |
| Может ли есть самостоятельно? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да Нет |
| Является ли диабетиком? Замечания: | Да Нет |
| Если да, то как регулируется заболевание: Замечания: | Диета Инсулин Сахаросниж. препараты |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: | Да Нет |
| Может ли пить самостоятельно? Замечания: | Да Нет |
| Водный баланс положительный Замечания: | Да Нет |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли зубы: верхние нижние верхние и нижние Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли съемные зубные протезы: На верхней челюсти На нижней челюсти На обеих челюстях Замечания: | Да Нет |
| 5. Физиологические отправления | |
| Функционирование мочевого пузыря (частота в ночное время) Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Используются ли легкие слабительные средства? Замечания: | |
| Искусственное отверстие: колостома цистостома Замечания: | Да Нет |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да Нет |
| Недержание мочи: Замечания: | Да Нет |
| 6. Двигательная активность | |
| Зависимость в активности от окружающих: полностью частично независим Замечания: | Да Нет |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Как далеко может ходить по отделению? (квартире, улице) Замечания: | Да Нет |
| Передвижение: с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи Замечания: | |
| Ходьба пешком с помощью 2 человек с помощью 1 человека без посторонней помощи Замечания: | |
| 7. Сон, отдых | |
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) Спит: в кровати в кресле Замечания: | |
| Число подушек Замечания: | |
| Нуждается ли в дневном отдыхе в кровати? как часто как долго | Да Нет |
| Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая) Замечания: | Да Нет |
| 8. Способность к самообслуживанию | |
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности при одевании и раздевании? Замечания: | Да Нет |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да Нет |
| Пользуется ли помощью в обычных условиях? Замечания: | Да Нет |
| Имеет ли выбор одежды? Замечания: | Да Нет |
| Заботится ли о своей внешности в обычных условиях? Замечания: | Да Нет |
| Способность выполнять самостоятельно: мыться в ванне принять душ подмыться Замечания: | |
| Способен ли самостоятельно (подчеркнуть) ухаживать за полостью рта, чистить зубы Замечания: | |
| Состояние кожи пролежни язвы сухость влажность Замечания: | Да Нет |
| Провести оценку риска развития пролежней: (в баллах) Замечания: | |
| 9. Способность поддерживать нормальную температуру тела | |
| Температура тела: повышенная пониженная в момент обследования Замечания: | |
| 10. Способность поддерживать безопасную окружающую среду | |
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да Нет |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да Нет |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: | |
| 11. Труд и отдых | |
| Сохранена ли трудоспособность? Замечания: | Да Нет |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да Нет |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да Нет |
| Увлечения, предпочтительный вид отдыха Замечания: | |
| Есть ли возможность отдыхать? Замечания: | Да Нет |
| 12. Возможность общения | |
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности со слухом Замечания: | Да Нет |
| Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо Замечания: | Да Нет |
| Есть ли нарушение зрения Использует ли для коррекции: очки контактные линзы Замечания: | Да Нет |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
| ПЛАН УХОДА | |||||
| Дата | Проблема пациента | Цели/ожидаемый результат | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
| 1. Дыхание | |||||
| 2. Питание и питье | |||||
| 3.Физиологические отправления | |||||
| 4. Двигательная активность | |||||
| 5. Сон и отдых | |||||
| 6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду и осуществлять личную гигиену | |||||
| 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела | |||||
| 8. Способность в поддержании безопасности | |||||
| 9. Труд и отдых | |||||
| 10. Возможность общения | |||||
