Обоснование предварительного диагноза

Данные обследований

Лабораторные данные.

 

· Общий анализ крови

1.10.12г

. Эритроциты 4,7*10¹², гемоглобин 152 г/л, гематокрит 45%, ЦП 0,9, лейкоциты 5,6*10⁹, лимфоциты 28%, юные – 0, палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 64%, моноциты – 4%, базофилы – 0. эозинофилы – 3%, тромбоциты 225*10⁹. РОЭ 8 мм/час.

Заключение: показатели общего анализа крови в норме

 

10.10.12г

Эритроциты 4,5*10¹², гемоглобин 151 г/л, гематокрит 40%, ЦП 1,0, лейкоциты 4,5*10⁹, лимфоциты 26%, юные – 0, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 69%, моноциты – 2%, базофилы – 0, эозинофилы – 1%, тромбоциты 320*10⁹. РОЭ 5 мм/час.

Заключение: показатели общего анализа крови в норме

 

 

· Общий анализ мочи

1.10.12г

Удельный вес 1015, цвет светло-жёлтый, прозрачная, реакция щелочная, эпителий –плоский 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, белок - нет, сахар - нет.

Заключение: показатели ОАМ в норме

 

10.10.12г

Удельный вес 1016, цвет светло-жёлтый, реакция щелочная, эпителий – плоский 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-3 в поле зрения, слизь +, белок - нет, сахар - нет, соли – оксалаты в небольшом количестве.

Заключение: показатели ОАМ в норме

 

· Биохимический анализ крови

1.10.12г

Общий билирубин 94 мкмоль/л

Мочевина 2,6 ммоль/л

Холестерин 3,6 ммоль/л

Бета-липопротеины 0,52 ед. опт. пл.

АлАт 154 ммоль/л

АсАт 72 ммоль/л

Амилаза 3,3 ед/л

Общий белок 73г/л

СРБ – отр

Глюкоза 5,3 моль/л

Заключение: повышено содержание общего билирубина, АлАт, АсАт, протеинурия (результаты указывают на поражение печени).

 

2. Анализ крови на RW – отрицательный.

 

3. Осмотр онколога: онкопатологии не выявлено.

 

4. По результатам флюорографии –лёгкие без патологий

 

5. Исследование ногтевых пластинок на наличие грибкового поражения- результат отрицательный.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного:

-на многочисленные высыпания на коже, шелушение, чувство зуда, стянутости и дискомфорта;

данных анамнеза жизни:

-наследственность отягощена: брат матери болен псориазом вульгарным более 20 лет;

- отмечает профессиональную вредность- постоянные стрессовые ситуации (работал машинистом на ЖД);

- вредные привычки: курит, злоупотребляет спиртными напитками;

данных анамнеза заболевания:

- считает себя больным с февраля 2003 года (9 лет), когда впервые обнаружил высыпания розово- красного цвета, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи на волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания больной связывает с сильным стрессовым состоянием. Появившись, папулы начали довольно быстро расти, достигая размеров монеты и почти с момента возникновения были покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками, которые легко отпадали при поскарбливании. Больной, опасаясь потерять работу, за медицинской помощью не обращался. Самолечением не занимался. В последующие годы высыпания появились на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области суставов. Больной продолжал работать. С 2009 года различные по величине папулы появились на туловище, в области поясницы. В результате продолжающегося роста, происходило слияние соседних папул и формирование бляшек. В ноябре 2009 г больной обратился к дерматовенерологу поликлиники ГБУЗ ООКВДС, где ему поставили диагноз распространённый вульгарный псориаз. Начиная с этого года больной периодически проходит лечение в стационаре ООКВД, отмечает улучшение состояния после госпитализации. Сезонность болезни пациент не отмечает, частые рецидивы (4-5 раз в год) связывает с погрешностями в диете и злоупотреблением спиртными напитками;

данных объективного исследования:

- кожный патологический процесс распространённый, симметричный, мономорфный, с преимущественной локализацией на волосистой части головы, на спине, в области поясницы, в животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания представлены папулами различних размеров(от милиарных до нуммулярных), розово-красного цвета, округлых очертаний, чётко ограничены, несколько возвышаются над уровнем здоровой кожи, имеют плотную консистенцию. При поскабливании определяется феномен «стеаринового» пятна, на некоторых элементах выявляется и феномен терминальной плёнки и «кровяной росы». Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек размерами до 7 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии нет. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует. Ногтевые пластинки не изменены. Дермографизм смешанный. Осложнений со стороны костей и суставов нет.

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена

можно поставить предположительный диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, внесезонный тип, стационарная стадия. Псориаз волосистой части головы.

 

Дифференциальный диагноз:

 

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничнаые для псориаза феномены: "стеаринового пятна", "терминальной пленки ".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.

3. С розовым лишаем Жибера псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больной же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.

4. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

поверхностное расположение папул;

выраженное шелушение;

псориатические феномены;

папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;

кроме того, больную беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение регионарных лимфатических узлов.

Клинический диагноз: Диагноз: Распространённый вульгарный псориаз внесезонный тип, стационарная стадия. Псориаз волосистой части головы. Осложнение- гепатит С.

 

Лечение: Режим больного - общий. Стол-№5. Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и общеукрепляющую терапию. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства. Общая терапия. 1)Детоксицирующая терапия: Гемодез 400,0 в/в капельно через день N 5. 25% сернокислая магнезия – 5,0 в/м ежедневно N 5.Хлористый калий по 1,0 х 3 р/д – во время еды N 5.Recipe: Sol. Magnesii sulfurici 25% - 5,0 Da. Signa: 1 раз в день, внутримышечно.Recipe: S. Kalii chloridi 1,0 D.S.: 3 раза в день, во время еды. 2) Седативные средства: малые транквилизаторы (реланиум, элениум, феназепам), травы: настойки пустырника, валерианы. Rp.: Tincturae Leonuri 30 ml. D.S.: по 30 капель на прием 3-4 раза в деньRp.: Natrii bromidi 0.5 D.t.d. in tab. N 10 S.: 1 раз в день 3) десенсибилизирующая терапия:Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в струйно N 10 через день, чередовать с 10% глюконатом кальция в/м N 10 ч/д.Rp.: S. Natrii tiosulfurici 30% - 10,0 D.S.: внутривенно, струйно.Rp.: S. Calcii gluconatis 10% - 10,0 D.S.: внутримышечно. 4) антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин, зиртек, кларитин, кестин, гисманал, цетрин).· Rp.: Tab. Cetrini/ Claritini 0,1 · D.S.: при кожном зуде, по 1 таб. в день 5) нестероидные противовоспалительные.Rp.: S. Diprospani 1,0 D.t.d. in amp N 5 S.: внутри/периартикулярно 1-2 инъекции.Rp.: Tab. Indometacini 0,025 D.S.: по 1 таб. 2-3 раза в день, во время или после еды, запивая стаканом воды. 6) Иммуномодуляторы: Деринат, Ликопид, Метилурацил, Тактивин, Тимален.Rp.: Tab. Licopidi 0,01 D.S.: По 1 таб. 2 р/д в течение 20 дней, при умеренной распространенности сыпи по 1 таб. 1-2 р/д в течение 10 дней, затем по 1-2 таб. через день в течение 10 дней. Аутогемотерапия:Аутогемотерапия с 1,0 до 10,0 через день N 5. 7) Иммунотерапия специфическая пассивная:Иммуноглобулин нормальный донорский по 2 дозы (1 инъекция) х 2 р/нед. 8) витаминотерапия: Витамины В1, В6, В12, С, А, Аевит, D, Кальципотриол.Rp.: Aeviti D.t.d. N 10 in caps S.: по 1 капсуле 2 раза в день.Rp.: Thiamini bromidi 6% - 1 ml D.t.d. N 10 in amp. S.: для в/м инъекций через день Rp.: Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml D.t.d. N 10 in amp. S.: для в/м инъекций через деньRp.: Cyanocobalamini 0,05 – 1 ml D.t.d. N 10 in amp. S.:для в/м инъекций через деньRp.: Dragee Acidi ascorbinici 0,05 D.t.d. N 20 S.:по 1 драже 2 р/д Rp.: Retinoli acetas 33000 ME D.t.d. N 10 in caps.Rp.:Calcitrioli 0,00025 D.t.d. N 10 in tab. S.: один раз в день 9) Гепатотропные средства:Эссенциале (3 мес. по 3 таб. в день, затем 10 инъекций и еще 2 мес по 3 таб/д), ВобензимЛипоевая кислота. Метионин.Rp.: Essliver Forte 0,5 D.t.d. in caps. S.: по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 нед. Rp.: Sol. Espa-liponi 2,5% - 12(24)ml D.t.d. in amp S.: в/в капельно, курс 2 недели, затем перейти на таблетки 0,6 один раз в день за 30 мин до еды, в течение 3 мес.10) Кортикостероиды.Метипред, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, Rp.: Tab. Triamcinoloni 0,004 D.S.: по 1 таблетке 1-2 раза в деньRp.: Tab. Dexamethasoni 0,0005 D.S.: по 1-2 таблетки в день.11) Физиотерапия: магнитотерапия. Местная терапия: В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют. Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению. В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества: - сера. Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата. - салициловая кислота. Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию. Rp.: Acidi salicylici - 2.0 Sulfuris praecipitati - 2.0 Lanolini ad 100.0 M.f. unguentum. D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).Также можно применять псориазин, антипсориатикум. Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами ("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Дневник курации: 3.10.12гЖалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Псориатические бляшки синюшно-розовые, с серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы, без ободка роста. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.7.10.12гЖалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин.Status localis: Новых элементов нет. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.15.10.12гЖалобы на высыпания. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт ст. ЧСС 75 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой.Status localis: новых элементов нет. Бляшки постепенно рассасываются: синюшно-красные, более плоские, с меньшим шелушением в центре. Лечение переносит хорошо. Прогноз:Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.

Эпикриз.

Чеботарёв Виталий Артемьевич, 35 лет, находится на стационарном лечении в ООКВД с 28.10.2012г с диагнозом: распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, внесезонный тип. Псориаз волосистой части головы поступил с жалобами на многочисленные высыпания на коже, шелушение, чувство зуда, стянутости и дискомфорта. При объективном обследовании на волосистой части головы, на спине, в области поясницы, в животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, слегка возвышающиеся над уровнем кожи с чешуйками серебристо-белого цвета. По краям элементов - ободка гиперемии нет. Получена триада псориатических феноменов. Назначено лечение: раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.5, цетрин по 1 таблетке утром, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день, местно - 2%-серно-салициловая мазь 2 раза в день, УФО. Лечение переносится без осложнений. В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.

Рекомендовано:

1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.

2. Избегать стрессовых ситуаций.

3. Не злоупотреблять спиртными напитками, бросить курить.

Список литературы: 1.Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза: Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с. 2.Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с. 3.Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с. 4.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.- Харьков: "Торсинг", 1998, тт. I, II. 5.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,- 464 с. 6.Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.- Иваново, 1982,- 38 с. 7.Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с. 8.Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориа-за: Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с. 9.Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медици-на, 1989,- 672 с. 10.Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.: Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство «РИД», 1995,-704 с. 11.Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.