Определение и диагностика

1 2 3 4 5 6 7

Список сокращений

аксСА — аксиальный спондилоартрит

АС — анкилозирующий спондилит

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВБС – воспалительная боль в спине

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

ГК - глюкокортикоиды

КПС — крестцово-подвздошные суставы

КТ — компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЧС — нижняя часть спины

ОКМ — отек костного мозга

РА – ревматоидный артрит

СА – спондилоартриты

СИ - сакроилиит

С-РБ — C-реактивный белок

ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа

ЧРШ — числовая рейтинговая шкала

ЮАС – ювенильный АС

ЮИА – ювенильный идиопатический артрит

ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) - международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) – индекс активности АС

BASFI (Bath AS Functional Index) - индекс функциональных нарушений АС

BASMI (Bath AS Metrology Index) - индекс нарушений движений в позвоночнике при АС

MASES (Maastricht AS Enthesitis Score) - Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС

Методология

Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины.

Состав группы экспертов - разработчиков Рекомендаций (Таблица 1)

Бочкова А.Г.	ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Дубинина Т.В.	ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Закиров Р.Х.	ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань)
Лапшина С.А.	ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань)
Мясоутова Л.И.	ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, (Казань)
Никишина И.П.	ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Румянцева О.А.	ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Салихов И.Г.	ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань)
Смирнов А.В.	ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)
Эрдес Ш.Ф.	ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва)

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:

· Консенсус экспертов;

· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)

Уровень доказательности	Характеристика
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов.

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Описание методов, используемых для анализа доказательств:

Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.

Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Определение и диагностика

В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных[1] или внескелетных[2] проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит).

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория - М45).

Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР:

· АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом; · Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит); · Ранняя диагностика АС - необходимое условие своевременного начала терапии и предотвращения ненужных, а порой и вредных, диагностических и лечебных процедур; · Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса; · Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Диагностика АС

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

l Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета^{^[3]};

l Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;

l При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;

l Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;

l Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;

l АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

Объективные причины запоздалой диагностики:

l Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни; l Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским (1984) критериям; l Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП; l Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни; l Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров.

Субъективные причины запоздалой диагностики:

l Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами: o незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине); o слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни; o плохое знание рентгенодиагностики сакроилиита и других рентгенологических признаков заболевания; o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин. l Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей - «не ревматологов»; l Неверие пациентов в результативность официальной медицины.

К линическая картина болезни

· Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.

· Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.

· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):

Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) • Возраст начала <40 лет; • Постепенное начало; • Улучшение после выполнения физических упражнений; • Отсутствие улучшения в покое; • Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.

BASFI ( Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС )

ФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Могли ли Вы надеть носки или колготки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого Не в состоянии сделать это