Медицинская карта стоматологического пациента

Медицинская карта стоматологического пациента - учетная форма? 043/У - документ, в котором регистрируются паспортные данные, результаты проводимого обследования и лечения. По записи можно судить об эффективности и правильности лечения.

Первый раздел медицинской карты - паспортная часть. Заполнение этого раздела производится в регистратуре и при первичном обращении пациента в поликлинику. Все последующие разделы заполняются врачом.

Графа «Диагноз» заполняется лечащим врачом как окончательный диагноз после сбора анамнеза, осмотра и проведения при необходимости дополнительных методов исследования.

В некоторых случаях диагноз может быть уточнен или даже заменен, но при этом должна быть указана дата. Однако во всех случаях диагноз должен быть указан в соответствии с существующими классификациями.

В графе «Развитие настоящего заболевания» необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, лечение и его эффективность. В карту должны быть внесены результаты лабораторных и других методов исследования.

Специальный раздел карты отводится составлению плана лечения. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение. Наличие плана лечения необходимо еще и потому, что пациент по какой-либо причине может попасть к другому врачу.

В разделе «Дневник» проводится краткая, но четкая запись о состоянии больного и результате проводимого лечения.

Медицинская карта как юридический и научный документ в течение 5 лет хранится в регистратуре, а затем сдается в архив.

Для удобства записи результата осмотра зубов применяются специальные схемы (зубная формула). Существует несколько таких схем. В нашей стране применяется схема, на которой горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - на принадлежность зубов к правой или левой стороне. При этом постоянные зубы принято обозначать арабскими цифрами:

По этой схеме цифра 1 соответствует центральным резцам, 2 - боковым резцам, 3 - клыкам, 4 - первым малым коренным зубам (премолярам), 5 - вторым малым коренным зубам, 6 - первым большим коренным зубам (молярам), 7 - вторым и 8 - третьим большим коренным зубам.

Для обозначения принадлежности зуба или челюсти пользуются следующими обозначениями:

Существуют и другие способы обозначения формулы зубов. Широкое применение получило обозначение, когда к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется и номер квадрата, который ставится впереди номера зуба;

При таком обозначении достаточно назвать две цифры для точного определения зуба в дуге: 21 - центральный резец верхней челюсти слева; 44 - первый малый коренной зуб (премоляр) нижней челюсти справа.

Для определения состояния зуба применяются буквенные обозначения:

кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, зуб, покрытый коронкой, - К, искусственный зуб несъемного протеза - Н. Наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и другие патологические изменения отмечаются в графах, расположенных под формулой зубов. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом. В некоторых случаях возникает необходимость точного обозначения локализации пломбы или кариозной полости на поверхности зуба. Для этого применяется формула зубов с обозначением поверхностей. Схематически это выглядит так, что резцы и клыки имеют 4, а малые и большие коренные зубы - 5 поверхностей.

При этом должна быть оговорена последовательность обозначения поверхностей. Для резцов и клыков губная поверхность обозначается 1, срединная - 2, язычная - 3, боковая - 4. На малых (премолярах) и больших коренных зубах (молярах) счет начинают с жевательной поверхности - 1, затем следуют щечная - 2, передняя - 3, язычная - 4, задняя - 5.

В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения.

Карту нужно заполнять сразу после приема больного, а запись вести без сокращений.

При обследовании пациента необходимо также соблюдение деонтологических принципов.

Деонтология - это сочетание научно-практических знаний, обеспечивающих успешные отношения между людьми. В медицине - это нормы профессионального долга, поведения всех медицинских работников, взаимоотношения их между собой и с пациентами. Целью деонтологии является формирование доверия пациента к медицинскому персоналу, что является залогом успешного лечения. Данная цель обеспечивается следующими компонентами: этический - убежденность пациента в добросовестности медперсонала; деловой - высокая квалификация врача, стремление к профессиональному росту; психологический - отношение с пониманием, с сочувствием. Кроме того, имеют значение внешний вид медперсонала, коммуникабельность, умение задавать вопросы и выслушивать пациента.

Каждый врач должен уважать своих коллег, не подрывать их авторитет.

Неправильным является поведение врачей, когда после осмотра больного в его присутствии отвергаются ранее поставленный диагноз и проводимое лечение. Врач не должен выставлять своего предшественника, первым начавшим лечение, как неуча, ничего не понимающего в медицине, а должен внести при этом необходимые изменения, исправить ошибки в предельно корректной форме. Желая показать свою эрудицию, знания и большую осведомленность перед другими врачами, он совершенно не думает о больном. Больной теряет веру в своего врача, что отражается на его здоровье. Это вызывает у больного возникновение ятрогенных заболеваний, которые протекают очень тяжело.

Термин ятрогения происходит от греческого: iatros - врач, genes - порождаемый, т.е. вызванное врачом. Таково первоначальное значение слова. Имеются различные трактовки, определения ятрогении, которые значительно трансформировались в последние годы.

Ятрогенными называют заболевания, которые возникают в результате (вследствие) неосторожного слова или действия врача (медработника), неблагоприятного воздействия на психику больного (энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982). Англоамериканские словарные источники включают в определение ятрогении не только психические, но и соматические нарушения, вводя

понятия умысла, и определяют этап деятельности врача.