Клиническая характеристика

Каспийский Общественный Университет

Кафедра Сестринского дела

Реферат на тему: Холецистит; Цистит

Выполнила: Сабурова Дана

Проверила: Букаева Галия Конаровна

Алматы 2017

Холецистит

Холецистит — это острое воспаление желчного пузыря (ЖП), обычно связанное с наличием в нем камней. Женщины заболевают значительно чаще, чем мужчины; в большинстве случаев холецистит возникает в возрасте 30—50 лет, хотя он может наблюдаться и у очень молодых или у престарелых больных. Холецистит характеризуется повторными приступами с относительно слабо выраженной симптоматикой. Заболевание очень широко распространено: в 1985 году в США было произведено около 500 000 холецистэктомий.

Реже встречается холецистит, не связанный с наличием камней; он известен как "острый бескаменный холецистит", возникающий как осложнение ожогов, сепсиса, обширной травмы или какого-либо серьезного заболевания или операции. Эта форма холецистита обычно наблюдается у госпитализированных больных. Диагностика заболевания может быть трудной; в отличие от острого калькулезного холецистита гангрена и перфорация желчного пузыря встречаются относительно часто.

Холецистит является наиболее частой причиной острого панкреатита, возникающего в результате прохождения камня в общий желчный проток и обструкции панкреатического протока и сфинктера Одди.

Проникновение камней в общий желчный проток может также обусловить развитие нисходящего холангита — гнойной инфекции желчных протоков, распространяющейся на печень. Это состояние, характеризующееся сильными ознобами, высокой температурой и желтухой (триада Шарко), является неотложным хирургическим состоянием, связанным с высокой смертностью.

И, наконец, холецистит может возникать при образовании камней в результате гемолитического процесса, когда усиленный распад гемоглобина приводит к формированию камней исключительно из желчных пигментов. К подобным состояниям относятся наследственный сфероцитоз, приобретенная гемолитическая анемия и серповидно-клеточная анемия.

ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев острый холецистит связан с обструкцией шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Около 20 млн людей в США имеют камни в желчном пузыре. Частота камнеобразования повышается с возрастом, так что у большинства женщин старше 70 лет, вероятно, имеются камни ЖП. При содержании холестерола, лецитина и желчных солей выше определенных концентраций желчь является либо перенасыщенной жидкостью, либо двухфазной системой жидкой желчи и твердого кристаллического холестерола. При застое желчи, когда кристаллы достигают макроскопических размеров, происходит формирование желчных камней. К. преципитации холестерола предрасполагают стаз желчи, наличие бактерий и рефлюкс панкреатического сока или кишечного содержимого в желчный пузырь.

За обструкцией протока желчного пузыря следует значительное повышение внутрипузырного давления. Если стаз не устраняется, происходит повреждение слизистой оболочки с последующим интрамуральным воспалением. Выраженность этого процесса зависит от продолжительности обструкции. В случае быстрой ликвидации обструкции (например, при спонтанном перемещении камня) боли стихают и воспаление проходит. Повторные эпизоды такого рода являются скорее правилом, нежели исключением, и приводят к хроническому фиброзу стенки желчного пузыря. Фиброз ограничивает растяжимость пузыря, что, вероятно, защищает его от перфорации. (Именно поэтому пальпируемый растянутый желчный пузырь у больного с желтухой обычно служит признаком малигнизационной обструкции желчного протока, а не обструкции камней.) Однако в ряде случаев происходит относительно быстрая некротизация стенки пузыря, что приводит к его перфорации. Наиболее предрасположены к подобному осложнению пожилые больные и диабетики. В случае перфорации прилегающий к стенке желчного пузыря сальник ограничивает субгепатический абсцесс; однако, по сути, имеет место желчный перитонит, который требует немедленного интенсивного лечения.

В некоторых случаях камни проникают в прилегающий орган, чаще всего в двенадцатиперстную или толстую кишку. В случае проникновения большого камня в двенадцатиперстную кишку может возникнуть кишечная непроходимость, поскольку такие камни редко проходят через илеоцекальную перегородку. Камни, проникающие в толстую кишку, обычно выходят незамеченными с калом, однако у этих больных сохраняется выраженный холецистит.

Эмпиема желчного пузыря представляет позднюю стадию холецистита, когда имеют место бактериальная инвазия в стенку желчного пузыря и связанное с этим значительное нагноение. Эмфизематозный холецистит является редкой формой заболевания, при которой происходит инфицирование продуцирующими газ бактериями — E.coli, Clostridium perfringens или анаэробным стрептококком (или комбинацией этих микроорганизмов).

Благодаря усовершенствованию диагностических методов в последнее время холецистит обнаруживается у более молодых женщин (часто моложе 20 лет), однако без образования камней. При исследовании удаленных желчных пузырейобнаруживается хронический холестероз, представляющий раннюю стадию калькулезного холецистита. Подобное состояние называют прекалькулезным холециститом в отличие от акалькулезного холецистита, который наблюдается как осложнение основного заболевания или травмы и, вероятно, имеет иную этиологию.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Начало болезни обычно острое. Первым симптомом холецистита является боль в животе; на самой ранней стадии больные испытывают скорее чувство дискомфорта в эпигастрии. Иногда бывает рвота. При пальпации определяется выраженная болезненность и различной степени напряжение мышц в правом подреберье. Прощупать увеличенный напряжённый резко болезненный желчный пузырь удаётся далеко не всегда. Как правило, желчно-пузырные симптомы резко положительны. Обструкция протока пузыря вызывает диффузную висцеральную боль, без четкой локализации, которая ощущается по срединной линии живота и связана с повышенным беспокойством. Первые симптомы появляются обычно в ночное время.

Возникшее в результате обструкции повышение внутрипузырного давления приводит к воспалению стенки желчного пузыря и стимуляции окончаний соматических нервов; боль становится постоянной, интенсивной и локализуется в правом верхнем квадранте живота. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании. При прямой пальпации отмечается болезненность, как и при любом движении воспаленной брюшины. Определение боли подобного характера в сочетании с данными о предыдущих менее тяжелых эпизодах является вполне достаточным для предварительного клинического диагноза холецистита.

Другие важные анамнестические данные — наследственная предрасположенность к камнеобразованию и непереносимость определенных видов пищи, часто жирной. Тошнота является характерным признаком острого холецистита. Рвота бывает не всегда; несмотря на теоретическое предположение, что обструкция протока блокирует ток желчи, рвотные массы, как правило, окрашены желчью и имеют горький вкус. При бескаменном холецистите желтуха обычно отсутствует; при ее наличии ситуация становится ургентной ввиду возможности возникновения нисходящего холангита.

В большинстве случаев отмечается умеренное повышение температуры (38,3—38,8 °С), а также слабовыраженная тахикардия. Может присутствовать тахипноэ с поверхностным дыханием. Язык сухой. Нередко клинически и рентгенологически выявляются ателектазы в нижней доле правого лёгкого (признак Боткина). Для точного определения локальной болезненности больного просят сделать медленный и глубокий вдох; при этом постепенно усиливается давление на брюшную стенку ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. На высоте вдоха, когда печень и желчный пузырь опускаются до уровня нижнего края реберной дуги, усиление давления руки врача вызывает боль, обусловленную прямым давлением на воспаленный ЖП. У некоторых больных возможна пальпация болезненной объемной массы — сальника, прилегающего к желчному пузырю. Напряжение брюшной стенки бывает слабым или отсутствует; кишечная перистальтика сохраняется вплоть до развития перитонита.

Как правило, наблюдается небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Результатом холецистита может быть некоторое повышение билирубина и щелочной фосфатазы, однако выраженный подъем их уровня обычно свидетельствует о наличии камня в общем желчном протоке. В случае значительного увеличения сывороточной амилазы может быть поставлен диагноз панкреатита (на основании присутствия камней в общем протоке).

Обзорный снимок органов брюшной полости малоинформативен, за исключением случаев наличия рентгенонегативных камней в желчном пузыре или воздуха в желчных путях вследствие пузырно-кишечной фистулы. При классическом эмфизематозном холецистите желчный пузырь либо наполнен воздухом, либо имеет четкий уровень воздух — жидкость. Локальная непроходимость в правом верхнем квадранте живота является следствием расширения кишечных петель, прилегающих к воспаленному желчному пузырю.

Ультрасонография становится первым методом диагностики благодаря легкости ее выполнения и высокой точности, как при выявлении камней, так и при определении толщины стенки желчного пузыря (толщина в 5 мм или более свидетельствует о наличии холецистита). Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить камни в общем желчном протоке, а также дилатацию этого протока. И, наконец, она позволяет идентифицировать перихолецистический абсцесс, обусловленный ограниченной (прикрытой) перфорацией желчного пузыря.

При неэффективности ультразвукового исследования в выявлении камней и определении толщины стенки желчного пузыря возможно проведение сцинтиграфии (HIDA, PIPIDA). Изотопы обычно накапливаются в печени и экскретируются с желчью; общий желчный проток легко определяется по току радиоактивной желчи. При отсутствии прохождения изотопов в желчном пузыре предполагается обструкция пузырного протока, что свидетельствует в пользу холецистита.

Хотя возможно также проведение КТ-сканирования, этот метод редко имеет какие-либо преимущества перед ультразвуковым исследованием при диагностике холецистита. Эндоскопическая ретроградная холангиография в таких случаях показана нечасто, но она может оказаться полезной для быстрой декомпрессии при нисходящем холангите (хотя это пока не доказано).

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД

 

Течение и исход болезни определяются, прежде всего, морфологическими изменениями в желчном пузыре. Катаральная форма острого холецистита при современной антибактериальной терапии обычно заканчивается клиническим выздоровлением: в течение 2-7 дней боли стихают, нормализуется температура тела, исчезают местная болезненность и желчно-пузырные симптомы. Однако возможен переход в деструктивную форму. При флегмонозной форме острого холецистита даже при своевременно начатой антибактериальной терапии, иногда патологический процесс прогрессирует – воспаление распространяется на париетальную брюшину, что клинически проявляется симптомами её раздражения (чёткая локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга), нарастают признаки интоксикации. При операции в этих случаях может быть обнаружена эмпиемы желчного пузыря. При гангренозном холецистите течение болезни неуклонно прогрессирующее, антибактериальная терапия недостаточно эффективна, довольно быстро развиваются осложнения, если не произведена операция.

Следует иметь ввиду некоторые особенности течения острого холецистита. У стариков и резко ослабленных больных клиническая картина острого холецистита, даже флегмонозного и гангренозного, может быть недостаточно выраженной, в частности температура может быть невысокой, симптомы раздражения брюшины – слабо выраженными, хотя проявления интоксикации бывают налицо. При тяжелых общих инфекциях гематогенные формы острого холецистита не всегда имеют ясно очерченную клиническую картину. У детей описывается выраженная интоксикация (заболевание у детей встречается очень редко).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозным осложнением острого холецистита является перфорация желчного пузыря с развитием перитонита. В тех случаях, когда в брюшную полость изливается желчь, возникает так называемый желчный перитонит с очень бурным течением с самого начала, вероятно, в результате обширного повреждения брюшины хилатами, массивного инфицирования и токсико-септического шока. При перфорации желчного пузыря в ограниченной спайками полости развивается местный перитонит.

При остром холецистите могут появиться сращения между желчным пузырём и другими органами – перихолецистит с деформацией пузыря. В результате сращения с полыми органами и перфорации пузыря образуются свищи, чаще всего пузырно-кишечные; возможно развитие восходящего холангита, абсцессов печени и поддиафрамального абсцесса. Подавление инфекции при продолжающейся закупорке желчного протока приводит к водянке желчного пузыря. Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отёчной формы (отсюда распространённый термин холецисто-панкреатит). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Современное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту патологию. Сочетание острого холецистита с сахарным диабетом далеко не всегда свидетельствует об остром холецистопанкреатите.

У лиц старше 40-50 лет при остром холецистите может возникнуть стенокардия и инфаркт миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря, явные признаки раздражения брюшины и тяжёлая интоксикация. Показания к операции расширяются при отсутствии улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 суток и при присоединении панкреатита. В начале болезни обычно проводят консервативное лечение до исчезновения признаклв острого воспалительного процесса; вопрос о необходимости терапии решается вне обострения холецистита. Назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, левомицетин, канамицин, ампицилин, рифам пицин), а также комбинированные препарататы – олететрин, сигмамицин, олеморфоциклин парентерально в достаточно высокой суточной дозе: тетрациклина гидрохлорид – до 2 г., морфоциклин – до 0,3 г., гликоциклин – до 1 г., левомицетина сукцинат натрия – до 4 г., канамицин 2 г., ампицилин 2 г., олететрин (тетраолеан, сигмамицин) – до 2 г., олеморфоциклин – до 0,75 г., рифампицин – до 1 г. применяют также спазмолитики и новокаиновые блокады. В первые дни обычно назначают голод, а также холод на правое подреберье.

При подтвержденном диагнозе холецистита показана холецистэктомия; однако сроки проведения операции остаются спорными. Некоторые врачи предпочитают консервативное лечение — назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкостей и парентеральную антибиотикотерапию. При стихании обострения больной выписывается с плановым назначением операции через 6 недель. Другие же указывают на большое количество обострений или персистирование холецистита в течение 6 недель (как и на стоимость повторной госпитализации) и рекомендуют проведение холецистэктомии в острый период холецистита сразу же по завершении адекватного обследования. В группу риска входят пожилые больные и диабетики; отмечается значительная смертность больных с острым акалькулезным холециститом, осложненным основным заболеванием или травмой. В таких случаях показана холецистостомия, проводимая под местной анестезией (ей отдается предпочтение перед холецистэктомией).

Прогноз при своевременном оперативном лечении обычно благоприятный. Он хуже у пожилых – при наличии сопутствующих заболеваний. Лучшие результаты бывают при операциях выполненных вне обострения.

Профилактика включает в себя оперативное лечение холелитиаза и устранение нарушений оттока желчи по общему желчному протоку.

Цистит

 

Цистит — воспаление мочевого пузыря. В большинстве случаев заболевание вызывается бактериальной инфекцией (инфекция мочеполового тракта).

Инфекция мочевого пузыря болезненна и может перерасти в серьезную проблему, если распространится на почки. Реже цистит может возникать как реакция на некоторые лекарства, лучевую терапию или потенциальные раздражители, такие как женский гигиенический спрей, спермицидный гель или длительное использование мочевого катетера. Цистит также может быть осложнением других заболеваний. Лечение различных типов цистита зависит от вызвавших его причин.

Причины

Чаще всего циститом болеют женщины, что связано с анатомическими особенностями их организма: мочеиспускательный канал у женщин короткий и широкий, и поэтому инфекция по нему попадает в мочевой пузырь гораздо легче, чем у мужчин. Цистит у мужчин возникает реже, его симптомы и лечение зависят от вызвавших причин.

Мочеполовая инфекция возникает, когда бактерии проникают через уретру в мочеполовой тракт и начинают размножаться. В большинстве случаев цистит вызывается кишечной палочкой. Бактериальные инфекции мочевого пузыря могут быть результатом сексуальных контактов. Но к инфекции восприимчивы даже сексуально неактивные девушки и женщины, потому что в области женских гениталий часто уже присутствуют бактерии, способные вызывать цистит.

Хотя бактериальная инфекция — наиболее частая причина цистита, воспаление мочевого пузыря могут вызывать и некоторые неинфекционные факторы.

Интерстициальный цистит. Причины этого хронического воспаления мочевого пузыря остаются неясными. В подавляющем большинство случаев диагностируется у женщин. Сложно выявлять и лечить.
Лекарственный цистит. Некоторые лекарственные средства, особенно химиотерапевтические препараты циклофосфамид и ифосфамид, могут вызывать воспаление мочевого пузыря, когда продукты их распада выводятся из организма.
Лучевой цистит. Лучевая терапия тазовой области может вызывать воспалительные изменения в тканях мочевого пузыря.
Цистит инородного тела. Длительное использование катетера повышает восприимчивость к бактериальным инфекциям и травме слизистой оболочки мочевыводящих путей, а всё это увеличивает вероятность воспаления.
Химический цистит. Некоторые люди имеют повышенную чувствительность к определённым веществам, содержащимся в средствах личной гигиены или бытовой химии (пена для ванн, женские гигиенические спреи, спермицидные гели). В данном случае воспаление вызывается реакцией организма по типу аллергической.
Цистит, обусловленный другими болезнями. Воспаление мочевого пузыря может возникать как осложнение других заболеваний (камни в почках, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы, травмы позвоночника).

Симптомы цистита

При этом состоянии сложно выделить один основной симптом цистита. Выраженность признаков может быть различной. Различным может быть и сочетание проявлений.

• Постоянный выраженный позыв к мочеиспусканию;
• Ощущение жжения при мочеиспускании;
• Частое мочеиспускание при небольшом количестве мочи;
• Кровь в моче (гематурия);
• Мутная моча;
• Моча с сильным неприятным запахом;
• Неприятные ощущения внизу живота, над лобком;
• Небольшое повышение температуры тела.

У детей младшего возраста признаком инфекции мочеполового тракта могут быть эпизоды дневного недержания мочи. Ночное недержание мочи у детей обычно связано с другими причинами.

Факторы риска:

• Использование диафрагм и спермицидов, способных повлиять на микрофлору женской уретры;
• Ослабленная иммунная система (ВИЧ-инфекция, противоопухолевое лечение);
• Затруднённое опорожнение мочевого пузыря (увеличенная предстательная железа. Камень мочевого пузыря);
• Беременность (из-за разительных изменений в анатомии и физиологии);
• Плохая личная гигиена;
• Сахарный диабет;
• Старший возраст. В менопаузе изменившийся гормональный фон часто связан с инфекциями мочеполового тракта.

Осложнения

При надлежащем и адекватном лечении инфекции мочевого пузыря редко приводят к осложнениям. Но при отсутствии лечения они могут включать следующие осложнения:

Пиелонефрит. Наибольшему риску поражения почек подвержены и дети, и лица пожилого возраста, поскольку у них симптомы часто не замечают или не принимают всерьез. Гематурия (кровь в моче). Цистит с проявлениями гематурии получил название геморрагический. При воспалении в мочу попадают клетки крови, которые порой можно разглядеть только в микроскоп (микрогематурия) и которые исчезают в моче после лечения. Если после лечения клетки крови остаются, приходится выяснять истинную причину. Кровь, которую можно видеть невооруженным взглядом в моче, появляется при бактериальном цистите редко, а чаще сопровождает воспаление, обусловленное химио- или лучевой терапией.

Диагностика цистита

При обнаружении у себя признаков, описанных выше, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Часто пациентки даже не знают — какой врач лечит цистит у женщин. И для мужчин, и для женщин таким специалистом является уролог. Он ставит диагноз на основании следующих методов обследования:

• Анализ мочи. При подозрении на инфекцию мочевого пузыря общий анализ мочи помогает обнаружить бактерии и клетки крови (эритроциты, лейкоциты) в моче;
• Бактериальный посев мочи. Чтобы назначить наиболее эффективную антибактериальную терапию, может потребоваться посев бактериальной культуры;
• Цистоскопия. С помощью цистоскопии можно увидеть признаки воспаления мочевого пузыря и взять небольшой кусочек слизистой оболочки (биопсию) для исследования;
• Обычно в цистоскопии нет необходимости, если симптомы цистита возникли впервые;
• УЗИ мочевого пузыря. В некоторых случаях помогает выявить возможные причины воспаления (опухоль, структурные аномалии).

Лечение цистита

Как лечить цистит — зависит от причины воспаления. Лекарство при цистите назначает только врач-уролог. Вместо того, чтобы искать способы, как лечить цистит народными средствами, пациенты обязаны помнить, что воспаления органов мочеполового тракта могут приводить к серьезным и опасным последствиям.

Бактериальный цистит лечится с помощью антибиотиков. Обычно вполне эффективны пероральные формы — таблетки и капсулы. Проявления неосложненной болезни обычно устраняются в течение нескольких дней. Выбор лекарственного средства и длительность лечения зависит от общего состояния и типа бактериальной инфекции, вызвавшей воспаление. Если не лечить, острый цистит может перейти в хронический.

Дебютная инфекция. Симптомы часто купируются в течение 1-2 дней после начала антибактериальной терапии. У пациента появляется соблазн прекратить лечение, но принимать лекарства следует в соответствии с назначениями врача, чтобы полностью устранить инфекцию.

Рецидивирующая инфекция может потребовать консультации уролога/нефролога, чтобы выявить возможные урологические отклонения. К циститу восприимчивы пациентки в менопаузе. Поэтому для лечения цистита у таких женщин, помимо стандартных препаратов, может назначаться вагинальный эстрогенный крем.

Для лечения интерстициального цистита, причины которого остаются неясными, не существует одного метода, эффективного для всех случаев. Лечение, облегчающее течение заболевания, включает следующие формы:

• Лекарственные средства, которые принимаются перорально или вводятся непосредственно в мочевой пузырь.
• Электростимуляция нерва слабыми импульсами для облегчения тазовых болей и, в некоторых случаях, уменьшение частоты мочеиспусканий.
• Манипуляции с мочевым пузырём для облегчения симптомов: расширение газом или водой (пузырная дистенция), хирургическая операция.

Профилактика

• Сохраняйте чистоту промежности.
• Чаще опорожняйте мочевой пузырь.
• Постарайтесь помочиться как можно скорее после половой близости, выпивайте два стакана жидкости до и после, чтобы промыть мочевой пузырь.
• Принимайте душ вместо ванны.
• При мочеиспускании убедитесь, что мочевой пузырь опорожнен полностью.
• Подтираться следует спереди назад, чтобы бактерии из области ануса не заносились в мочеиспускательный канал и дальше — в мочевой пузырь.
• Если инфекция уже возникла, избегайте алкоголя, кофеина, острой пищи и сока цитрусовых, которые раздражают мочевой пузырь.

 

ЛИТЕРАТУРА

«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

Внутренние болезни Елисеев, 1999 год