Дифференциальный диагноз. Проводится от острой почечной недостаточности и гепаторенального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит

Проводится от острой почечной недостаточности и гепаторенального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные интоксикации, в первую очередь, суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухи.

 

Неотложная помощь

- при малярийной коме: внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюкозы, 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина, 1 мл 5% раствора лазикса; внутримышечно - 10 мл 25% раствора магния сульфата.

- при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-6 мл 1% раствора лазикса; детям - те же препараты в возрастных дозах;

- транспортировка в стационар.

 

Осложнения и опасности:

- нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений;

- применение салицилатов в лечении гипертермии;

- ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением не показанных лечебно тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).

 

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая пневмония - инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основной возбудитель - стафилококк.

 

Диагностика

Круппозная пневмония - острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, высокая температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно - тимпанический звук над пораженным участком легкого; аускультативно - дыхание везикулярное ослабленное.

В последующие 2 - З дня - интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается "шум трения" плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.

 

Мелкоочаговая пневмония - менее острое начало, клиническая картина более сглажена, отсутствие кровохарканья.

 

Осложнения крупозной пневмонии:

- острая артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок;

- острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающимися при изменении положения тела; при попытке сесть или встать возникают тяжелые обмороки, связанные с ортостатическим коллапсом;

- делириозный синдром развивается на высоте интоксикации; проявляется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной говорливостью, галлюцинациями - иногда устрашающего характера;

- инфекционно-токсический шок - это полиорганная недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. стандарт "Инфекционно-токсический шок").

 

Неотложная помощь

Основные принципы лечения крупозной пневмонии:

- своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делприозный синдром, инфекционно-токсический шок);

- немедленное проведение мероприятий но их устранению и госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

 

Интенсивная терапия артериальной гипотензии: придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;

- срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;

- внутривенно струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 5% раствор глюкозы - общий объем не менее 1000-1500 мл;

- глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон - 60-90 мг внутривенно струйно;

- вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0,1% раствора внутривенно или допамин 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90... 100 мм рт. ст.

- кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30-40%;

- антиоксиданты: унитиол - 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота -- 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела внутривенно, токоферол - 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно;

• гепарин 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно или струйно.

 

Лечение делириозного синдрома:

- надежная фиксация пациента;

- срочная пункция или катетеризация периферической пены;

- внутривенно седуксен (реланиум); повторное введение не раньше чем через 15 мин до достижения седатации;

- при недостаточном эффекте от введения седуксена (реланиума) - натрия оксибутират 20% раствор - 80-100 мг/кг массы тела (40-50 мл) внутривенно медленно;

 

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)

Лечение мелкоочаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях.

 

Современные требования к антибактериальной терапии:

- использование антибиотиков широкого спектра действия;

- применение максимально больших доз;

- короткий курс со сменой антибиотиков;

- сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать антибактериальную терапию следует с назначения полусинтетических пенициллинов:

- ампиокс - по 1 г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;

- гентамицин - 1,8 мг/кг массы тела в сутки;

- сигмамицин, бруломицин - по 500 мг 2 раза внутривенно;

- при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина - назначить гентамицин - 1,8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином - 500 000 ЕД 2 раза в сутки;

- отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 суток - показание к смене антибиотиков;

- назначаются цефалоспорины 3-4 поколения, обладающие граммположительным и граммотрицательным эффектом: клафоран, цефатоксин, фортум, кефадим и другие - 4-6 г/сут в комбинации с аминогликозидами;

- отсутствие эффекта от терапии в течение 3 сут - показание к назначению тетрациклинов (метациклин, вибрамицин, гликоциклин - 250 мг 2-3 раза в сутки) или антибиотиков резерва (эритромицина, микомицина, ристомицина - по 500 000 ЕД 2 раза в сутки);

- назначение антибиотиков следует сочетать с сульфонпрепаратами: сульфадиметоксин - по 0,5 г 2 раза в день, бисептол по 400 мг - 2-3 раза в день или метраджил - по 100 мг 2 раза в день.

 

Назначение дезагрегантов и реокорректоров:

- трентал - 50-300 мг/сут внутривенно;

- компламин 15% раствор 2 мл внутривенно или внутримышечно;

- реополиглюкин - 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5 000 - 100 000 ЕД гепарина внутривенно (при отсутствии кровохарканья);

- курантил - 2-4 мл внутривенно.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней является показанием для лечения больного в условиях стационара.