Лечение данного больного

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Существуют многочисленные этиологические факторы развития варикоцеле. Больше всего упоминаются механические, согласно которым расширение сосуда является следствием высокого давления в его просвете. Одной из возможных причин варикоцеле является сдавление или обструкции левой общей подвздошной вены, что приводит к развитию коллатерального кровообращения по расширенным тазовым анастомозам. Несмотря на многочисленные факторы, основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность. Почечная венная гипертезия является следствием аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены, стеноза, кольцевидной структуры вены и др. Если раньше говорили о клапанной недостаточности тестикулярной вены, то в последние годы все чаще упоминается общая неполноценность вены, т. е. несостоятельность вен, которая часто сочетается с клапанной недостаточностью. Тестикулярная венная недостаточность обусловлена неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудов. Эти изменения развиваются в эмбриональном периоде и определяют преморбидное состояние ребенка, в частности анатомо-функциональные изменения стенки левой почечной и яичковой вен. У больных варикоцеле имеется врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани или гипоплазии всех слоев стенки вен. Неполноценная вена не справляется с повышенной нагрузкой в пубертатном периоде, когда происходит усиленная васкуляризация гонад, в результате чего происходит расширение вен гроздевидного сплетения. На стенки вен могут влиять не только врожденные, но и приобретенные заболевания венозной системы.

Факторы риска:

• наличие пахово-мошоночной грыжы;
• запоры;
• длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднением оттока крови в нижнюю полую вену;
• расширение пахового канала с последующей передачей повышенного внутрибрюшного давления на яичковые вены;
• сдавление яичковой вены элементами пахового канала;
• значительное смещение книзу (провисание) левого яичка, вследствие недостаточной функции кремастера с последующим увеличением гидростатического давления;
• длительное нахождение в положении стоя, продолжительная езда на велосипеде, травма органов мошонки;
• впадение под прямым углом левой яичковой вены в левую почечную вену;
• общая недостаточность левой яичковой вены, аномалии, отсутствие или недостаточность её клапанов;
• большая длина левой яичковой вены по сравнению с правой и сопутствующее увеличение гидростатического давления;
• гиперемия половых органов при мастурбации;
• расстройство нервной вегетативной системы;
• гонорея и общие инфекции;
• высокое давление в левой почечной вене (ЛПВ) по сравнению с нижней полой веной;
• сдавление ЛПВ дополнительным её стволом;
• сдавление ЛПВ или яичковой вены в аортомезентериальном «пинцете» и многие другие причины.

Патогенез. При увеличении давления в яичковой вене происходит застой крови в венах гроздьевидного сплетения. Происходит его увеличение, развивается варикоз яичковых вен. Данные процессы приводят к тканевой гипоксии. Нарушается сперматогенез, происходит атрофия яичка, что в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию бесплодия.

На основании результатов обследования больному рекомендовано оперативное лечение: лапароскопическая варикоцелэктомия.

Показание к операции: варикоцеле 3 ст.

Режим – постельный. Стол №15 по Певзнеру.

Предоперационный эпикриз

Исходя из жалоб пациента на увеличение левой половины мошонки, данных анамнеза(увеличение мошонки слева появилось около года назад), а также данных общего осмотра: левая половина мошонки увеличена в размере, в ней пальпируются расширенные вены гроздьевидного сплетения, безболезненные, не исчезают в положении лежа, кашлевой тест положительный. Левое яичко несколько меньше правого. Кожа мошонки нормального цвета. Признаки воспаления отсутствуют. Исходя из данных лабораторных и инструментальных исследований пациенту рекомендовано оперативное лечение: лапароскопическая варикоцелэктомия. Вид обезболивания - общее

Преимущества данной операции заключаются в: возможности сохранения яичковой артерии, которая может быть четко визуализирована в момент операции, учитывая возможности увеличения эндокамеры; минимальная травматизация мышечно-апоневротического слоя, что не требует ограничения физических нагрузок после операции.

Согласие родителей на проведение операции получено.

Предоперационная подготовка: 1. Беседа с ребенком. 2. Постановка очистительной клизмы (за 3ч до операции). 3. Консультация анестезиолога. 4. Премедикация (Sol. Promedoli 0,1 мл 1 % раствора на 1 год жизни, но не более 1 мл. за 40мин. до операции, Атропин 0,1% 0,02мг/кг(0,05мл/год)в/м).

При эндоскопических операциях основным методом является общее обезболивание.

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом и начинается с введения трех лапароскопических портов путем прокола брюшной стенки (10 мм в околопупочной области, 10 мм в правой и 5 мм в левой подвздошной областях). Визуализируют внутреннее отверстие пахового канала и семенной канатик. Яичковая вена проходит под париетальной брюшиной от внутреннего пахового кольца кверху. Над веной рассекается париетальная брюшина, вена выделяется из окружающих тканей. Далее на вену накладываются клипсы или лигатуры, между которыми вена пересекается. Контроль гемостаза, ушивание послеоперационных ран.

Послеоперационное лечение. Стол №15 по Певзнеру. Ежедневная смена повязок в области послеоперационных ран. Ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца. Рекомендовано ношение суспензория на мошонку в течение 1 месяца. Консультация уролога по месту жительства через 1 месяц.