Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации

Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих веществ (ОВ) и механической либо термической травмы.

Комбинированные химические поражения

В условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения.

Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение радиоактивных веществ (РВ) в открытые раны вместе с пылью.

При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки развернуть перевязочную для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала.

При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.

Первичная хирургическая обработка ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель: максимальное удаление РВ из раны. Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.

По завершении хирургической обработки, рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки).

Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность гладкого заживления, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.

Исторически первыми были разработаны ОВ удушающего (хлорпикрин, фосген и др.) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.). В годы первой мировой войны от химического оружия погибло около 1 млн человек. Учитывая необходимость работы медицинского персонала в противогазах, В. А. Оппель предложил специальные условные знаки («азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал разработать герметичные контейнеры для развертывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия.

Женевским протоколом 1925 г. применение ОВ в военных целях было запрещено. Тем не менее разработка химического оружия продолжается, имеются сообщения о фактах применения ОВ в ходе локальных войн на Ближнем Востоке.

Наиболее эффективными современными боевыми ОВ являются нервно-паралитические газы, которые представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) - зарин, зоман, VX-газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих химических производств, что делает вероятным их воздействие в случайных обстоятельствах или при террористических актах.

При КХП, компонентом которого является огнестрельное ранение или ожог, возможны следующие сочетания воздействия ОВ и ранения (ожога):

• ранение или ожог, при которых ОВ заражена лишь рана;

• ранение или ожог, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т. д.;

• ранение или ожог, при котором ОВ не проникло в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.

Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, для КХП в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие феномена взаимного отягощения, поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом наблюдается более тяжелое клиническое течение, в несколько раз увеличивается риск развития осложнений, летального исхода.

9.2.1. Диагностика, особенности клиники

и принципы хирургического лечения комбинированных

химических поражений

Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное обшерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и небольшой раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи пораженным, имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВ. Химическая индикация позволяет выявить ОВ кожно-нарывного действия. Материал из раны следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми салфетками или шариками, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны забирают инородные тела, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный материал помещают в колбу или пробирку, добавляют чистый спирт, слегка взбалтывают 2-3 минуты и передают специалистам химической службы. Результат химической индикации является положительным в течение 2 суток после попадания в рану иприта или люизита.

Напротив, этот метод практически неприменим для обнаружения в ране ОВ нервно-паралитического действия, поскольку они в течение нескольких минут полностью резорбируются из раны. В этих случаях главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных признаках возбуждения парасимпатической нервной системы.

О характере попавшего в рану ОВ можно сделать вывод при микроскопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Для раннего обнаружения поражений ипритом пригоден способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах. Обработка микропрепарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны, подозрительные на заражение кожно-нарывными ОВ. Наиболее рентгенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентгенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны.

Особенности клинического течения КХП при поражении различными боевыми ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ (ОВ нервно-паралитического действия) основан на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинергических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:

- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;

- ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов;

- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;

- брадикардия, гипотония;

- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

- повышенная потливость, саливация, слезотечение;

- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим описываемые в литературе признаки заражения ран ФОВ, полученные в ходе экспериментальных исследований (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи), не имеют практического значения.

В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:

- глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;

- высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной;

- вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.

При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3—4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 9.1, см. вклейку). Со 2-3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС - первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39° С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.

Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4— 6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый (рис. 9.2, см. вклейку). Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита - быстрое появление и прогрессирование тошноты, слюнотечения, беспокойства; одышка, уменьшение артериального давления, снижение температуры тела; в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.

Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.

Лечение ран, зараженных ОВ, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке; по возможности - с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).

Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата, 2 пары хирургических перчаток.

Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом - 5-10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом - 5% раствором йода; допускается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20-30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.

При выполнении первичной хирургической обработки ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что сократившиеся участки мышц могут втянуть ОВ в глубину раны. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении - вне зараженной раны.

Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами (ФОБ) и другими ОВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых с КХП на этапы медицинской эвакуации, их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.

Оказание помощи пораженным с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при имеющемся ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим мероприятием является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ, общеядовитыми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.

Первая и доврачебная помощь. Кроме мероприятий, проводимых по поводу конкретного ранения, травмы или ожога, дополнительно выполняются:

- надевание противогаза;

- введение антидота ФОВ из индивидуальной аптечки;

- первичная дегазация содержимым индивидуального противохимического пакета;

- вынос из очага поражения.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасности для окружающих. Всех пораженных первой группы направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи при КХП включают:

- повторное введение антидотов ФОВ (атропин, дипироксим, изонитрозин);

- оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких с помощью маски;

- в тяжелых случаях - введение аналептиков и вазопрессоров.

В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП мед ицинским персоналом, работающим в средствах защиты от ОВ, проводится смена повязок, а также химическая обработка (дегазация) раны:

- при поражении ФОВ - обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны - 5% раствором двууглекислой соды;

- при поражении ипритом - обработка кожных покровов вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны - 5-10% раствором перекиси водорода;

- при поражении люизитом - обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны - 5% раствором перекиси водорода.

В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная или специализированная медицинская помощь, первоначально на СП также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасности для окружающих.

Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования (полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.

При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этап оказания квалифицированной медицинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений. Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВ потребует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой дополнительной операционной медицинским персоналом, работающим в средствах защиты от ОВ.

Хирургические операции при КХП проводятся по жизненным и срочным показаниям. Основная особенность квалифицированной хирургической помощи при КХП - необходимость выполнения хирургической обработки ран, зараженных кожно-нарывными ОВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий).

Наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.

Если тяжелое общее состояние (асфиксия, отек легких, судороги, снижение АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.

Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. Она осуществляется в ВПМГ, где может быть развернуто специальное отделение для лечения КХП (вместо ожогового) при возникновении очага химического поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты - хирурги, травматолог, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику инфекционных осложнений, стимуляцию репаративных процессов.

Учитывая длительность лечения и неперспективность для возвращения в строй, целесообразно тяжелопораженных с КХП сразу после стабилизации состояния переводить в тыловые госпитали МЗ РФ.

Примеры диагноза комбинированных поражений

1. Комбинированное механо-термическое поражение.

- Тяжелая сочетанная травма головы, конечностей.

Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Множественная травма конечностей. Открытый по типу перфорации костными отломками перелом правой большеберцовой кости в верхней трети. Закрытый перелом левой пяточной кости.

- Термический ожог (пламенем) 30% (10%) II-III степени лица, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II степени.

2. Комбинированное механо-радиационное поражение средней степени

- Пулевое сквозное ранение мягких тканей правого бедра.

- Острая лучевая болезнь средней степени тяжести.

3. Комбинированное механо-радиационно-термическое поражение край
не тяжелой степени.

- Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечностей.
Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой

степени, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания черепа, наружная отогемоликворея.

Закрытая травма груди, перелом II-V ребер слева, травматическая асфиксия.

Закрытый перелом правой бедренной кости.

- Острая лучевая болезнь тяжелой степени.

- Термический ожог (пламенем) 50% (20%) II—III степени туловища,
конечностей.

Терминальное состояние.

4. Комбинированное механо-химическое поражение.

- Множественное осколочное ранение мягких тканей нижних конечностей.

- Поражение фосгеном.

Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

Контрольные вопросы

1. В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной травмы?

2. Какие особенности радиационного поражения определяются мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса?

3. Перечислите клинические проявления лучевого поражения в зависимости от дозы полученного облучения.

4. Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном взрыве?

5. В чем патогенетическая суть феномена взаимного отягощения при комбинированных поражениях?

6. Какие периоды клинического течения КРП необходимо учитывать при лечении пораженных?

7. Почему скрытый период ОЛБ является оптимальным для выполнения хирургических операций при КРП?

8. Назовите морфологические особенности ран, зараженных различными видами боевых ОВ.

9. Для диагностики каких видов комбинированных поражений используется рентгенография? Обоснуйте ответ.

10. Перечислите особенности первичной хирургической обработки
ран, зараженных ОВ.