Общее состояние на момент курации пациента

I. Общие сведения о пациенте с травмой, ранением или хирургическим заболеванием

Фамилия________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания _______________________

Диагноз при поступлении____________________________________________________

Диагноз окончательный ______________________________________________________________

Операции (если производились при настоящем поступлении), дата, время (час)______

Осложнения_____________________________________________________________

Жалобы. Жалобы указываются на момент поступления и на момент курации с указанием анатомической области повреждения или ранения. Пример: пациент поступил с жалобами на боль и деформацию в средней трети правой голени, невозможность опорной функции правой нижней конечности; на момент курации жалобы на нарушение опорной функции правой нижней конечности вследствие иммобилизации правой голени циркулярной гипсовой повязкой. Кроме основных жалоб, характеризующих закрытое повреждение или ранение, выясняются жалобы, связанные с общей реакцией пациента на травму (ранение) или ранними осложнениями (шокогенная реакция, травматический шок, острая кровопотеря и др.). К таким жалобам можно отнести слабость, головокружение, одышку и пр. (пример: жалобы на боль в области раны в правом подреберье, слабость, одышку, головокружение, тошноту, «мелькание мушек» перед глазами). При наличии боли и установлении ее локализации, необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая, сжимающая, схваткообразная, жгучая, пульсирующая и т.п.; а также постоянная, приступообразная, периодическая); иррадиацию, продолжительность (мин., часы), интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, нетерпимая).

Обстоятельства и механизм травмы (ранения). При сборе информации у пострадавшего (раненого) следует обратить внимание на те обстоятельства, которые предшествовали и сопровождали получение травмы или ранения. Пример: выполнение действий на высоте при отсутствии страховочных устройств и падение с определенной высоты (в метрах), положение туловища при падении и, особенно, при контакте с поверхностью (ее характеристика), прекратившей падение. Другой пример: при ходьбе по тротуару оступился и при этом подвернул правую стопу внутрь, после чего появилась боль, деформация и потеря опорной функции конечности.

Если производится курация пациента, которому уже была выполнена врачебная манипуляция (пункция плевральной полости и др.) или операция, то преподаватель моделирует ситуацию боевого повреждения или ранения, которые вызвали необходимость этих лечебных мероприятий..

При опросе уточняются жалобы, которые появились сразу же после травмы (ранения) и затем их почасовая динамика.

В этом же разделе указывается время оказания и содержание первой и первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи. Эффективность этих действий на течение посттравматического (послеоперационного) периода оценивается в почасовом диапазоне. При этом дается посиндромная характеристика состояния пациента в динамике с определением ведущего синдрома.

Преморбитные сведения.

Указываются, какие травмы, ранения или оперативные вмешательства были у пациента в прошлом. Уточняются особенности реабилитационного периода, наличие или отсутствие осложнений. Устанавливается возможная причинно-следственная связь настоящего повреждения (ранения, заболевания) с перенесенными ранее травмами, ранениями, операциями.

Описывается состояние всех органов и систем, кроме той анатомической области, органа или системы, повреждение или ранение которых послужило поводом для госпитализации в настоящее время.

Общий осмотр: состояние (удовлетворительное, средней тяжести и т.д.; положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), сознание (ясное, оглушение, сопор, кома по степени тяжести), возможность словесного контакта, температура тела, особенности состояния кожи (обычный цвет, бледный, желтушный, цианоз) и видимых слизистых, развитие подкожной клетчатки. Видимые и доступные для пальпации лимфатические узлы (величина, болезненность, подвижность, консистенция). Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей.

Описываются основные системы в следующей последовательности: