Переливание крови

ЛЕКЦИЯ 3

Переливание крови (haemotransfusio) – оперция трансплантации (пересадки) крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.

Кровь - разновидность ткани человека и состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней кровяных клеток (форменных элементов) – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Переливание крови является одной из составных частей трансфузиологии (лат.transfusio – переливание; греч. logos – понятие, учение) – науки, учения о переливании, включающей в себя вопросы не только переливания и консервирования крови, но и вопросы разделения крови на ее компоненты и способы их дифференцированного применения в клинике, а также вопросы получения и использования кровезаменителей и профилактики осложнений, связанных с парентеральным введением лекарственных средств.

История трансфузиологии насыщена событиями, интерес к которым на утрачивается на протяжении многих десятилетий. Можно с уверенностью сказать, что ни одна область медицины не развивалась с такими резкими сменами успехов и застоя, всеобщего признания и забвения.

Важнейшей составной частью истории трансфузиологии является история переливания крови, Этот метод лечения больных занимает особое положение в трансфузиологии, С его помощью осуществляется истинное восстановление человеческой ткани за счет пересадки крови от одного человека другому с изумительным лечебным эффектом, который не достигается никакими другими средствами.

Развитие учения о переливании крови можно разделить на три этапа: первый этап – от древних времен до открытия Вильямом Гарвеем закона кровообращения (1628г.), второй этап – от 1628 г. до открытия К.Ландштейнером (K.Landsteiner) и Я.Янским (J. Jansky) групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901-1907гг); третий этап – с 1901-1907 гг. до наших дней.

Идея замены крови и ее возмещения родилась еще в древности, Египтяне специально за войском гнали стада домашних животных, кровь которых использовали для возмещения потерянной воинами при ранениях в боях. Гиппократ, Авл Корнелий Цельс (Ш в.до н.э.) рекомендуют с лечебной целью пить кровь. Овидий (1-П в. до н.э.) в своих «Метаморфозах…» устами Медеи предлагает выпустить кровь старца и заменить ее кровью юноши. Отсюда и пошло название «переливание крови».

В 1492 году одряхлевший папа Римский Иннокентий УШ лечился переливанием крови, взятой от нескольких мальчиков, с целью продления своей жизни. «Жизненный эликсир», приготовленный из этой крови не помог, он умер, а врач, переливавший кровь, бежал.

Второй этап характеризуется становлением вопросов переливания крови на научную основу и связан с открытием В.Гарвеем в 1628 году законов кровообращения, что сделало физиологию наукой и поло

жило начало научному подходу к проблеме переливания крови, стало началом анатомически правильной методики переливания крови.

В это время во многих странах и особенно в Англии ученые проводят опыты по переливанию гомо- и гетерокрови на животных. Так в 1661 году английский врач Лоуер провел удачные эксперименты по переливанию крови обескровленным собакам и доказал, что этот метод лечения кровопотери эффективен.

Первое в истории успешное переливание крови человеку было произведено в 1667 году во Франции профессором философии и медицины Денисом (Denis) вместе с хирургом Эммерицем (Emmeric). Была перелита кровь ягненка 16-ти летнему юноше, ослабевшему после кровопусканий и здоровому человеку с экспериментальной целью. Третье переливание крови человеку закончилось его смертью и французская Академия наук постановила: для всякого переливания крови необходимо решение парламента.

В 1819 году было произведено первое переливание крови больному от человека. Его выполнил английский физиолог и акушер А. Блендель (A.Blundel), который применил сконструированный им же для этих целей специальный аппарат.

В России первое успешное переливание крови произвел акушер Г.Вольф в 1832 году роженице, умиравшей от маточного кровотечения. Необходимо отметить значительный вклад русских ученых в решение проблемы переливания крови. В 1847 году И.М Соколов делает первое в мире переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью. В 1867 году петербургский врач В.Раутенберг рекомендует предохранять кровь от свертывания добавлением химических веществ, безвредных для реципиента, используя для этого углекислый натрий. Н.И.Пирогов подчеркивал очевидную пользу переливания крови при некоторых ранениях в военно-полевых условиях.

Попытки переливания крови в этот период времени проводились в разных странах как с успехами, так и с неудачами. Решению проблемы переливания крови существенно препятствовали две причины – сложность и трудность этой операции, а также невозможность предупредить свертывание крови у больного, поскольку в Х!Х веке «тайна» переливания крови не была еще открыта.

Третий этап истории переливания крови характеризуется 4 основными периодами.

Первый период (1901-1925гг). На рубеже Х!Х – ХХ веков основную причину, ведущую к осложнениям при переливании крови, раскрыл венский бактериолог К.Ландштейнер. В 1901 году им был открыт групповой характер гемагглютинации. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей он доказал, что в одних случаях наступает свертывание крови, в других - не наступает. Таким образом он установил наличие трех групп крови. В 1907 году чех Я.Янский доказал наличие четвертой группы крови и предложил номенклатуру групп крови. К 1910 году американский хирург В.Крайль (V.Criele) произвел 100 успешных переливаний крови от человека человеку с учетом изогемагглютинационных свойств крови, т.е. ее групповой принадлежности, что позволило подтвердить разделение людей по составу крови на четыре группы и создать практическую основу для безопасного переливания крови человеку от человека.

.

Второй период (1925-1941 гг.) характеризуется становлением службы переливания крови, решением проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, решением вопросов определения показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях.

Необходимо указать, что в решении многих вопросов трансфузиологии самое активное участие принимали русские ученые. Так в 1919 году в клинике С.П.Федорова В.Н.Шамов производит переливание крови с учетом изогемагглютинации. В 1928 году по предложению В.Н. Шамова С.С.Юдин и Р.Г.Сакоян разработали метод переливания трупной крови. В 1926 году в Москве под руководством А.А.Богданова был открыт первый в мире научно-исследовательский институт переливания крови.

Третий период (1941-1945гг) характеризуется развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот период отмечается массовое применение переливания крови и кровезаменителей, разрабатываются вопросы патогенеза шока и кровопотери.

Четвертый период (1945г до настоящего времени) отмечен становлением трансфузиологии как науки. В этот период времени открыт резус-фактор; совершенствуются методы фракционирования плазмы крови, получения эффективных кровезамещающих растворов, гемокорректоров; разрабатываются и совершенствуются способы криоконсервирования крови; вырабатываются показания к терапии компонентами крови и т.д.

Организация донорства становится на государственный уровень, открываются многочисленные станции переливания крови, в задачу которых входит забор, консервирование, хранение и транспортировка крови по необходимым адресам.

Донор – это человек, который сдает свою кровь для переливания. Человек, которому кровь переливается, называется реципиентом. По принятым законам донор имеет право сдавать кровь до 5 раз в год с перерывами до 50-60 дней. Объем единовременной сдачи крови должен быть от 2оо до 400 мл..

В клинической практике существует понятие «универсальный донор» – это человек, группа крови которого 0(1). При отсутствии одногруппной крови в условиях острой необходимости такая кровь может быть перелита любому реципиенту независимо от его группы крови.

Поскольку переливание крови является операций, то она, как и любая операция, имеет свои показания и противопоказания, а также может сопровождаться развитием осложнений как в процессе ее выполнения, так и после нее. При этом в силу определенной специфики этой операции осложнения, возникающие при ее выполнении, очень опасны и часто приводят к смерти больного.

Для того, чтобы избежать развитие осложнений при переливании крови, врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания для переливания крови, те ошибки и осложнения, которые могут допущены и возникнуть при нем.

Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы:

- определить показания к переливанию крови;

- установить дозу переливаемой крови;

- выбрать способ переливания крови;

- предупредить развитие осложнений во время и после переливания крови

Прежде, чем говорить о показаниях к переливанию крови, необходимо остановиться на механизме действия перелитой крови на организм реципиента.

Консервированная цельная кровь, используемая в клинической практике, оказывает на организм реципиента различные действия. Рассматривая механизм действия перелитой крови с чисто гуморальный позиций, можно говорить о заместительном, стимулирующем или раздражающем, кровоостанавливающем и обезвреживающем действии.

Заместительное действие основано на том, что при переливании больному больших количеств крови (500; 1000; 2000 мл и более) в случае кровопотери можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов и жидкой части крови (восстановить ОЦК), что улучшает кровообращение, нормализует артериальное давление и обмен веществ.

Стимулирующее или раздражающее действие связано главным образом с составными частями плазмы крови - с ее белковыми компонентами. Перелитая кровь оказывает тонизирующее действие на различные физиологические функции организма и в первую очередь на ЦНС, активизирует обменные процессы, воздействует на нервные рецепторы сосудистой системы. Поэтому успех переливания крови зависит не только от количества вводимой в организм больного крови, времени и способа ее введения, а и от состояния реактивной способности организма реципиента.

Кровоостанавливающее действие доказано многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями у больных с гемофилией, холемией, геморрагическими диатезами, кровоточащей язвой желудка. Механизм кровоостанавливающего действия заключается главным образом в ускорении свертывания крови, изменении обмена веществ, во влиянии на органы внутренней секреции.

Обезвреживающее действие перелитой крови основано на уменьшении концентрации яда или токсина (при отравлении организма, токсемии) в циркулирующей крови. При этом предполагается, что часть ядовитых продуктов будет нейтрализована переливаемой кровью, а другая часть будет обезврежена благодаря фагоцитозу их моноцитами и адсорбцией эритроцитами и белками плазмы крови больного.

Исходя из выше изложенного до последнего времени важнейшими показаниями к переливанию крови были: а) острая кровопотеря; б) геморрагический шок; в) хроническое малокровие; г) общая интоксикация организма; д.) ожоговая болезнь; е.) заболевания системы крови (пернициозная анемия, геморрагические диатезы); ж) отравления различными ядами.

Учитывая большой диапазон показаний к переливанию крови, многие из которых не являются жизненно важными, были выработаны и противопоказания к нему. Основными противопоказаниями к переливанию крови были следующие: а) тяжелый ушиб и сотрясение головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, острый менингит; б) острое гнойное заболевание вен (тромбофлебит, флебит); в) тяжелые случаи коронарного склероза, аневризма аорты и желудочков сердца, инфаркт миокарда, острый эндокардит, декомпенсированные пороки сердца; г) свежий инфаркт легкого и селезенки; д.) милиарный туберкулез легких; е.) нарушение функции печени и почек; ж) дыхательная недостаточность.

Успехи трансфузиологии, в частности разработка проблемы разделения крови на ее компоненты и изучение действия каждого из них на организм реципиента, позволили значительно сузить показания к переливанию цельной кров

В настоящее время единственным показанием к переливанию цельной крови является массивная острая кровопотеря, требующая быстрейшего восстановления ОЦК. Поскольку в таких состояниях речь идет о жизни и смерти больного, то по существу никаких противопоказаний к переливанию цельной крови, проводимого с целью восстановления ОЦК, нет.

В гемотрансфузиологии существует понятие «свежая кровь». Это понятие относится к функциональной полноценности отдельных клеточных элементов крови или факторов свертывающей системы ее и определяется временем, прошедшим от момента заготовки крови, до ее переливания реципиенту, поскольку тромбоциты в консервированной крови теряют свои свойства через 6-8 часов, гранулоциты оказываются неспособными к фагоцитозу через 24-48 часов, факторы V111 и V сохраняют активность на протяжении 24 часов с момента заготовки крови.

Теперь следует остановиться на вопросе определения количества крови, которое следует переливать больному. Учитывая, что кровь главным образом переливание с целью восполнения ОЦК, то естественно надо перелить больному столько крови, сколько он потерял при кровотечении. В хирургии существует правило: «переливать надо капля в каплю». Только при полном восстановлении ОЦК можно рассчитывать на успех от переливания крови при острой кровопотере.

Отвечая на вопрос: как переливать кровь - следует отметить, что существует два способа переливания крови – непрямое и прямое переливание.

Непрямое переливание крови имеет ввиду предварительную заготовку крови, ее консервацию в специальной емкости и последующее переливание больному.

Идея консервации крови принадлежит русскому врачу В.В Сутугину (1865г). Он для сохранения крови использовал холод. В 1867 г. петербургский врач Н.Раутенберг предложил для консервирования крови углекислый натрий, а с 1914 г. в качестве стабилизатора крови применяется лимоннокислый натрий, предложенный бельгийским врачом Гюстином (Hustin).

Немаловажное значение для выполнения непрямого переливания крови имеет наличие соответствующей посуды и условий для хранения заготовленной крови. В настоящее время забор крови производится в полиэтиленовые пакеты, которые после использования утилизируются. Использованием этих пакетов достигается исключение пирогенной реакции у реципиента, возможность соблюдения строжайшей стерильности. К тому же они более удобны в обращении, чем стеклянные сосуды, которые использовались раньше.

Консервированную кровь хранят в специальных холодильниках при температуре +2 - + 8 градусов. Транспортировка консервированной крови может осуществляться любым видом транспорта. Для переливания крови из сосуда реципиенту применяются специальные одноразовые системы, которые состоят из прозрачных синтетических трубок и фильтров.

При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводится вливанием ее в вену (чаще используется локтевая вена, подключичная вена), в артерию (используется лучевая артерия, бедренная артерия), в губчатое вещество пяточной кости, крыла подвздошной кости, грудины.

Прямое переливание крови заключается в переливании крови непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Путь введения ее только внутривенный. Технология такого переливания крови не предусматривает использование фильтров во время выполнения операции, что существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу переливания крови и рассматривать его как вынужденное лечебное мероприятие, выполняемое при возникновении внезапной массивной кровопотере. Прямое переливание крови производится с помощью специальных аппаратов. В момент переливания реципиент находится рядом с донором.

Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности).

Суть обменного переливания крови заключается в сочетании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови.

В клинической практике нередко приходится прибегать к методу аутогемотрансфузии – переливанию больному его собственной крови. Этот метод может быть осуществлен двумя способами:

- трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции;

- реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.

Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови состоит в исключении опасности развития осложнений, связанных с несовместимостью переливаемой крови, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), с риском иммунизации, развитием синдрома активных трансфузий. При этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у больного нарушений функции печени и почек. В данных ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений.В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.

Аутогемотрансфузия противопоказана при выраженных воспалительных процессах у больного (сепсис), а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Вопросы, связанные с техникой определения групп крови, резус-фактора и техники переливания донорской крови, подробно разбираются на практических занятиях.