Лекция: рак молочной железы

Патологические компоненты мочи

Кроме физиологических компонентов, при различных патологиях в моче могут появляться патологические компоненты: белок, кровь, лейкоциты, гемоглобин, глюкоза, фруктоза, билирубин, порфирины, креатин, кетоновые тела. Определение патологических компонентов в моче имеет диагностическое значение.

Протеинурия (наличие белка в моче > 0,033г/л) наблюдается после тяжелой физической работы, при нефритах, гломерулонефритах, нефротическом синдроме (> 2г/л), амилоидозе (> 2г/л), острых инфекциях, отравлениях и т д.

Глюкозурия (наличие глюкозы в моче > 200 мг/сут) появляется в норме при стрессе, у беременных, избытке углеводов в пище. Патологическая глюкозурия - при сахарном диабете, почечном диабете, избытке стероидов, остром панкреатите, наследственном дефекте ферментных систем почечных канальцев, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы, отравлении морфином, стрихнином, фосфором, хлороформом. Обычно она составляет 10-20г, бывает до 100г

Кетонурия (наличие кетоновых тел в моче > 50мг/сут) появляется при сахарном диабете, голодании, кахексии, гиперинсулинизме, тиреотоксикозах, послеоперационный период, гликогенозах (I, II, IV), акромегалиях, инфекциях, интоксикациях.

Гемоглобинурия появляется после переохлаждении, при гемолитических анемиях, гемоглобинопатиях, при сепсисе, ожогах, отравлениях сульфаниламидами, ядами грибов, иодоформом, анилином.

Гематурия появляется при остром нефрите, гломерулонефрите, пиелонефрите мочекаменной болезни, циститах, инфаркте почек, ишемии почек, опухоле почек, амилоидозе почек, аденоме простаты, лихорадке.

Порфиринурия (в норме порфирины до 300мкг/сут). Порфирины появляется в моче при порфириях, цирозе печени (в 10-12 раз), отравлении свинцом, мышьяком, барбитуратами, лекарствами.

Билирубинурия возникает при механической, паренхиматозной желтухе.

Лейкоцитурия возникает при пиелонефритах, гломерулонефритах, туберкулезе почек, амилоидозе почек, воспалении мочевыводящих путей (циститах, уретритах)

Фруктозурия возникает при фруктоземии.

Креатин появляется в моче при употреблении большого количества креатина с пищей, при нарушении его превращения в креатинин при заболеваниях мышц (миопатиях, мышечных дистрофиях), поражении печени, сахарном диабете, гипертиреозе, акромегалии, аддиссоновой болезни, инфекциях, переохлаждении, судорогах.

Он является причиной смерти у 18- 20 % женщин, погибающих от злокачественных новообразований, и занимает второе место после рака легких в структуре смертности. За последние 80 лет отмечено увеличение заболеваемости раком молочных желез.

Заболеваемость раком молочных желез возрастает при:

1. Увеличении репродуктивного периода жизни ранней первой менструации

(менархе) и поздней менопаузе, у нерожавших

2. Первых родах в возрасте старше 30 лет

3. Ожирении, когда в жировых депо происходит синтез эстрогенов

4. Лечении эстрогенами, использование оральных контрацептивов, содержащих эстронены.

5. Наличие фиброзно- кистозных изменений в молочной железе

6. Наличие рака в противоположной молочной железе или в эндометрии.

Выделяют три группы факторов, влияющих на возникновение рака молочной железы: генетические факторы, нарушения гормонального равновесия(дисгормональные состояния) и факторы окружающй среды.

Генетический фактор: в семьях, члены которых заболевали раком молочной железы в раннем возрасте выделен ген (на 17 хромосоме), ответственный за возникновение канцерогенеза (ВRCA-1). Риск заболеваемости пропорционален количеству кровных родственниц, страдающих раком молочных желез, а также возрасту, в котором у родственницы опухоль была обнаружена.

Избыток эндогенных эстрогенов, появляющийся при дисгормональных состояниях, выражается в ритмичных подъемах уровня этих гормонов. Кроме того, гиперэртогенемия может быть при гормональноактивных опухолях яичника.

Среди факторов окружающей среды выделяют канцерогенный эффект алкоголя при хроническом алкоголизме, воздействие радиации, химических веществ на соответствующие онкогены и тумор- супрессорные гены.

Предраковые заболевания:

1. Фиброзно-кистозная болезнь, непролиферативная и пролиферативная формы.

2. Доброкачественные опухоли молочных желез: внутрипротоковая папиллома и фиброаденома.

При непролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни наблюдается разрастание фиброзной ткани и кистозное расширение протоков с формированием одного или нескольких узлов, чаще в одной молочной железе. Иногда узлы представлены гиалинизированной соединительной тканью, окружающей атрофичные дольки. При этой форме мастопатии риск развития рака невелик.

Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией долькового и протокового эпителия, иногда с содружественным разрастанием соединительной ткани. Риск развития рака увеличивается в 2-5 раз, при некоторых вариантах – в 14 раз.

Фиброаденома озлокачествляется в 18-51% случаев.

Внутрипротоковая папиллома - доброкачественная опухоль, характеризуется образованием сосочковых выростов, иногда в сочетании с кистозным расширением протоков. Одиночные папилломы не имеют тенденции к малигнизации, при множественных папилломах риск увеличивается в 4-6 раз.

По частоте поражения рак левой молочной железы преобладает над правой, у 4-5 % больных процесс двусторонний. Около 50% карцином развивается в верхненаружном квадранте, более 20% - в в центральной или субареолярной зоне.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Макроскопически различают 3 формы:

1. Узловой рак

2. Диффузный

3. Рак соска и соскового поля(болезнь Педжета)

Узловой рак встречается наиболее часто, характеризуется наличием плотных, желтовато- серых или мягких, напоминающих кисту, узлов с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных мягких тканей бурого цвета.

Диффузный рак: опухоль имеет вид желтовато- серых тяжей, пронизывающих молочную железу, может сопровождаться отеком и гиперемией(отечная, маститопободная формы).

Рак соска и сокового поля – это редкая форма, начинается с экземы и корочек в области соска и околососковой ткани. Затем сосок уплотняется, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и клетчатки.

Гистологическая классификация рака молочной железы построена на основании двух признаков: 1) наличии или отсутствии инвазии в строму, 2) источнике опухоли- протоковый или дольковый эпителий. С учетом этих признаков выделяют:

1. Неинвазивный рак (1а) внутрипротоковый, 1б)внутрипротоковый с болезнью Педжета, 2) внутридольковый)

2. Инвазивный инфильтрирующий рак(1а) протоковый, 1б)протоковый с болезнью Педжета, 2)дольковый, 3) медуллярный, 4) коллоидный рак, 5) тубулярный.

Неинвазивные формы: внутрипротоковая карцинома in situ в трех гистологических разновидностях: комедокарцинома, криброзный рак и внутрипротоковый папиллярный рак. При комедокарциноме просвет пораженных протоков заполнен некротическими массами, при криброзной разновидности в гиперплазированной выстилке расширенных протоков видны многочисленные железистые полости. Папиллярный характер роста при внутрипротоковом раке наблюдается редко. Все три разновидности расценивают как предшественников инвазивного процесса

Внутридольковая карцинома in situ при этой форме внутриэпителиальная гиперплазия и малигнизация отмечаются в одном или более терминальных протоках, либо в альвеолах.

Инвазивный инфильтрирующий рак(протоковый) - самая частая форма, развивается с началом внутридолькового и внутрипротокового рака: протоковая карцинома. Характерны слизистый, медуллярный, тубулярный рак и скирр.

Диаметр бесформенного, но хорошо пальпируемого узла вырьирует от 1 до 5см. Опухоль плотная, на разрезе может напоминать сырой картофель, иногда содержит меловые очаги некроза, кальцинаты, может втягивать кожу и сосок.

Дольковый рак - относительно редкая форма рака, особенностью которой является частое возникновение нескольких узлов опухоли(мультицентрический рост),более частое вовлечение обеих молочных желез. Гистологическая картина фиброзного рака- скирра.

Медуллярный рак на разрезе представляет сочную мясистую ткань с очагами некроза и кровоизлияний.

Коллоидный рак: макроскопически узел мягкой консистенции имеет вид бледно- голубоватого желатина. Микро: состоит из перстневидных клеток, озер слизи.

Признаки, общие для всех инвазивных раков молочных желез: инфильтративная карцинома способна расти внутри молочной железы во всех направлениях. Рост в сторону грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую фасцию грудной клетки и фиксацию опухоли. Распространение в сторону кожи приводит не только к фиксации, но и к втяжениям и впадинам на коже груди. Вовлечение в инвазивный и метастатический процесс лимфатических сосудов приводит к значительному отеку и развитию клинического симптома «апельсиновой корки».

Рак молочной железы метастазирует лимфогенно и гематогенно. В зависимости от локализации опухоли в железе в процесс могут вовлекаться подмышечные, надключичные, шейные лимфоузлы, а также по ходу артерий, кровоснабжающих молочную железу.

Гематогенные метастазы в легкие, печень, кости, надпочечники, головной мозг.

Отдаленные результаты лечения при инвазивном раке:

- при своевременном лечении опухоли менее 2 см в диаметре прогноз благоприятен,

- 80% больных с опухолями без метастазов в подмышечные лимфоузлы выживают в течение 5 лет, при вовлечении 1-3 узлов этот показатель снижается до 50%, а при поражении 4-х узлов он становится менее 21%.

- Опухолевые клетки содержат различное количество рецепторов для эстрогенов, количество которых коррелирует со степенью дифференцировки опухолевых клеток. Рак с большим количеством эстрогенных рецепторов характеризуется лучшим прогнозом, нежели опухоли, имеющие среднее число рецепторов или не обладающие ими вовсе. 70% раков с эстрогенными рецепторами регрессируют под влиянием соответствующей гормонотерапии и лишь 5% не поддаются такому лечению.