Настоящее состояние больного (status praesens)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Преподаватель:Брагина Анна Евгеньевна, доктор наук

АсамбаеваАйлар студентка 3 курса факультет Лечебное Дело ЦМО

 

Общиесведения о больном

1. ФИО: Паняшкина Елена Ивановна.

2. Дата рождения 11.04.1967 (50 лет)

3. Пол: женский.

4. Семейное положение: разведена.

5. Профессия: неработает
.

6. Местожительства: г. МоскваКрылатские Холмы ул. Дом №35, корпус 4, кв. 679

7. Дата и часпоступления в стационар: 09.01.2018.

8. Кемнаправлен: ЛДО ОМС №4.06.336

9. 
Диагнознаправившегоучреждения: другие формы стенокардии.

10. Диагнозприпоступлении: другие формы стенокардии

11. Датавыписки:

12. Диагноз клинический:

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Намоментосмотражалоба на головокружение.

Намоментпоступленияжалобы на головную боль, головокружение, тошнота, слабость, «болит все», сердцебиение, позывы к рвоте, АД 215/130 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Страдаетгипертоническойболезньюоколо 8-10 лет с подъемом АД до 180 мм.рт.ст.

Ухудщениесостоянияоколо 2 недель-головокружение, слабость, тошнота.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО(ANAMNESIS VITAE)

Родился в Казахстане, г. Алматы, в возрасте 3 лет переехала с семьей в Москву, росла и развиваласьнеотставаяотсверстников.

Материально-бытовые условия- хорошие, питание регулярное 3-4 раза в день.

Венерические заболевания, Туберкулез- отрицает

За последние 3 года выезжала заграницу Эстония, Тенерис.

Вредные привычки- курит 27 лет, 1 пачка в день, алкоголь-«по праздникам».

Мать- умерла в возрасте 67 лет, страдала СД и гипертонической болезнью.

Отец- погиб в раннем возрасте. Воспитывал отчим.

Дети -2 сыновей, здоровы.

Наследственные заболевания- не отягощены.

Аллергии и непереносимость-Димедрол, Супрастин (отек Квинке в 1995)

Гемотрансфузия- 1 раз в 1981 г.

Объективные данные: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Склеры обычного цвета. Кожные покровы нормальной окраски. Лимфатические узлы: не увеличены. Суставы не изменены. Симптом Крекинга-нет.

Гипертоническая болезнь лечение ЛС. Лозап, Амлодипин, пектрол.

В 1981 г. повреждена центральная бедренная вена, большая потеря крови. Оперирующий хирург профессор Кипринский в г. Видное.

В 2007 г. брюшная беременность

В 2010 г.холецистэктомия.

В 2010 г. перелом ноги.

В 2016 г. микроинфаркт. Находилась в стационаре 21 день, г. Рязань.

Гастробалон.

3 аборта.

Менапауза с середины 2017 г.

Выводпопервомуэтапудиагностическогопоиска:

Можнопредположить у больногогипертонического криза, так как жалобы на ощущение перебоев в работе сердца: колющие боли за грудиной, отеки ног к вечеру.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Состояниесредней степенитяжести, положениеактивное, больной в сознании, ориентируется в пространстве и времени.to = 36,9о C.Нормостеническоготипателосложения, рост 160 смвес 105 кг, ИМТ = 41.02 кг/м2, подкожно-жироваяклетчаткаразвитасильно. Женскийтиповолосения. Суставынедеформированы.Ногтинормальной формы, неломкие.Лимфатическиеузлынеувеличены.Отекприсутствует. Кожныепокровы и видимыеслизистыенормальной окраски, влажные, наощупьтеплые, тургорсохранен.Мышечный тонуссохранен.Скелетбезвидимыхизменений.Щитовиднаяжелезанепальпируется.СимптомыГрифе, Мебиуса, Кохера и Мариотрицательны

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Формагрудной клеткиправильная, обеполовиныравномерноучаствуют в дыхании.Дыханиеглубокое, ритмичное.Частотадыхания24 вминуту. Пальпациягрудной клетки: груднаяклеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожаниенеизменено. Перкуссиялегких: присравнительной перкуссиилегкихлегочный звук, ясный.

Топографическаяперкуссиялегких:

Нижняяграницалегких	Леваяграница	Праваяграница
l.parasternalis	—	5 межреберье
l.medioclavicularis	—	6 межреберье
l.axillaris anterior	7 межреберье	7 межреберье
l.axillaris media	8 межреберье	8 межреберье
l.axillaris posterior	9 межреберье	9 межреберье
l. scapulars	10 межреберье
l.paravertebralis	науровнеостистогоотростка 11 грудногопозвонка	науровнеостистогоотростка 11 грудногопозвонка

 

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Активная подвижность нижних границ легких без особенностей.

Высотастоянияверхушеклегких:

Ширинаполей Кренига 6 см.Экскурсиягрудной клетки 4 см
.Подвижностьнижнеголегочногокраяслева и справапо7 см.
Вспомогательная мускулатура в дыхании не учавствует. Аускультациялегких: с обеихсторондыханиевезикулярное, в н/о ослаблено, хриповнет.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Приосмотренаружныеяремныевены и сонныеартериибезвидимыхпатологическихизменений.Набуханиявеншеиилиусиленной пульсациисонныхартерий нет.
Осмотробластисердца: верхушечный толчоквиден в V межреберьеслевапосрединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральнаяпульсациявизуальнонеопределяются.При пальпации дрожание грудной клетки не определяется. Пульсация печени не определяется. Пульс98 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения. Одинаковый направой и левой руке.Варикознорасширенныхвеннеобнаружено

Пальпациясосудовконечностей и шеи: пульснамагистральныхартерияхверхних и нижнихконечностей (наплечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы), а такженашее (наружнаясоннаяартерия) и головы (височнаяартерия) неослаблен. АД 110/70 мм.рт. ст.

Пальпацияобластисердца: верхушечный толчоксправапосреднеключичной линии в пятоммежреберье, приглушен
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечной тупости

Поперечниксердца 12 смШиринасосудистогопучка 6 см

Аускультациясердца: тонысердцаприглушены. Первый тон у верхушке не изменен, у мечевидного отростка грудины не изменен. Акцент второго тона не отмечается. Патологические тоны и шумы не выслушиваются. 

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотрротовой полости: язык влажный, не обложен. Зев чистый.

Деснырозовые, некровоточат, безвоспалительныхявлений.Миндалинызанебныедужкиневыступают.Слизистаяглоткивлажная, розовая, чистая.


Осмотрживота: животсимметричный с обеихсторон, брюшнаястенка в актедыханияучаствует. Приповерхностной пальпациибрюшнаястенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.

Приглубокой пальпации в левой подвздошнойобластиопределяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовиднаякишка.Слепая, поперечно-ободочная, восходящаяободочная и нисходящаякишкинепальпируются.Приориентировочной перкуссиисвободный газ и жидкость в брюшной полостинеопределяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.

Желудок: неудалосьопределитьграницы.

Нижний край печениизподреберной дуги +2 см.ГраницыпеченипоКурлову 11,10,9.Желчныйпузырьнепрощупывается.СимптомыМюсси-Георгиевского, Мерфи, Грекова-Ортнераотрицательный.Френикус- симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелезанепрощупывается.
Селезенканепальпируется, перкуторныеграницыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье.

Граница	правая	левая	верхняя
Местонахождение	поправой l. parasternalis в IV м/р	в V м/р по l. medioclavicularis	III м/р слева

 

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспусканиесвободное, безболезненное

Почки и областьпроекциимочеточниковнепальпируются, покалачиваниепопоясничной областибезболезненно.СимптомПастернацкогоотрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознаниеясное, речьвнятная.Больной ориентирован в месте, пространстве и времени.Сон и памятьсохранены.Состороныдвигательной и чувствительныхсферпатологииневыявлено.Походкабезособенностей.Сухожильныерефлексыбезпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.

Выводповторомуэтапудиагностическогопоиска:

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Сборжалоб и анамнезазаболевания 


• Осмотрпациента 


• Лабораторныеисследованиякрови 


• Лабораторныеисследованиямочи 


• Анализмокроты 


• ЭКГ 



 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРОТОКОЛЫ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕИЦАЛИСТОВ


Общий анализкрови(12.02.18)

	Результат	Референсныезначения
Эритроциты, 1012/л
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
Средний объемэритроцита, fL
Среднеесодержаниегемо- глобина в эритроците, Pg
Средняяэритроцитарнаяконцентрациягемоглобина, г/ л
Тромбоциты, 109/л
Лейкоциты, 109/л
Лимфоциты, %
Моноциты, %
Палочкоядерные, %
СОЭ, мм/ч

Общий анализмочи

	Результат	Референсныезначения
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
pH
Белок
Эритроциты
Лейкоциты
Цилиндры

Биохимиякрови

	Результат	Референсныезначения
Общий белок, г/л
АлАТ, МЕ/л
АсАТ, МЕ/л
ЛДГ, МЕ/л
Глюкоза, ммоль/л
Общий билирубин, мкмоль/л
Холестерин, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Na+, ммоль/л
K+, ммоль/л

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации: полупостельный режим.

Лекарственнаятерапия:

 

Физиотерапевтическоелечение:

ПРОГНОЗ

Прогнозблагоприятенприсоответствующемлечении